שנה להסכם הרופאים: העומס ירד, רופאים עוברים לפריפריה

למרות שגדול מתנגדי ההסכם, פרופ' גבי ברבש, מסכים כי הוא "טוב יותר ממה שחשב", המתמחים, ששכרם גדל לפחות בכמה מאות שקלים בחודש, עדיין משוכנעים שהחלת שעון נוכחות הייתה טעות

יום שלישי, 19 ביולי 2011. טיוטות ההסכם בין ההסתדרות הרפואית לנציגי המדינה מתחילות לדלוף, והן מעוררות תסיסה עזה בבתי החולים שבמרכז הארץ. לא רק שהפריפריה מקבלת את מרבית תשומת הלב, אלא שלראשונה הסכימו מנהיגי הרופאים בראשות ד"ר ליאוניד אידלמן לשעון נוכחות - סדין אדום מזה עשרות שנים. ואם זה לא מספיק, ההסכם המתגבש אפשר לראשונה למנהלי מחלקות לחייב גם רופאים מומחים בביצוע תורנות כדי להקל על עבודת המתמחים, ובעיקר כדי לשפר את האיכות והשירות הרפואי בשעות אחר הצהריים ובסופי השבוע.

הרופאים הבכירים זעמו על ההסכמות, מנהלי בתי החולים במרכז התאכזבו קשות מכך שהחזרת השירותים הפרטיים (שר"פ) אל בתי החולים הציבוריים ירדה כליל משולחן המו"מ (למרות התחרות הבלתי הוגנת מצד אסותא), וכל אלה יחד דאגו לטפטף את התסכול הזה אל אוזניהם של המתמחים, שהפכו לחיילים בקרב ולימים הגישו מכתבי התפטרות המוניים שבוטלו בסוף בצו של בית משפט.

פרופ' גבי ברבש, מנכ"ל המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), יוצא באותו יום אל חצר בית החולים. כשהוא חמוש במגפון, פונה ברבש אל הרופאים שנטשו את המחלקות ואומר להם בצורה שלא מעוררת ספק באיזה צד הוא נמצא: "אף אחד לא יכול לחייב אתכם בשעון נוכחות". ברבש הסביר לרופאיו כי גם אם יחויבו בהחתמת שעון, הרי שאיש לא ישלם להם שעות נוספות כי העלות תגולגל על בית החולים.

שנה אחרי, נתונים ראשוניים שנאספו לבקשת "גלובס", מצביעים על הצלחה לא מבוטלת של ההסכם, כזו שמביאה אפילו את פרופ' ברבש להודות באופן חסר תקדים כי "ההסכם יותר טוב ממה שחשבתי, ואני לא מתבייש להגיד את האמת. כשאני מדבר עם המתמחים שלי אני שומע שהם מבסוטים. הם קיבלו הסכם מצוין: הם עושים את אותה עבודה קשה, רק שעכשיו משלמים להם על שעות נוספות, וזה בצד המענקים שקיבלו (המענקים ניתנו בעקבות המחאה בה נקטו לאחר חתימת ההסכם, ש.נ). הם די נהנים מהסיפור הזה", אומר ברבש ל"גלובס".

לדבריו, "גם חלק מהמומחים נהנים מהשעון כי הם מדווחים על עבודות בית שבעבר לא שולמו להם, או כי הם יכולים עכשיו להגיע מוקדם יותר לעבודה, אבל זה בשוליים". בנוסף הוא מתאר את היישום של אחד מהסעיפים החשובים בהסכם שמאפשר לשבץ רופא מומחה בתורנות מקוצרת, כזו שבה הוא נדרש להישאר במחלקה או במיון בשעות הערב, אך רשאי ללון בביתו, זאת בתמורה של למעלה מ-2,000 שקל בממוצע: "העשרנו את המיון שלנו ב'תורנות חצי' של מומחים, ועכשיו אנחנו מתחילים ליישם גם תורנויות שליש. אנחנו עושים את זה גם באורתופדיה והשאיפה היא להשתמש בזה בעתיד גם במחלקות הפנימיות".

אבל למרות ההצהרות על כך שההסכם יותר טוב ממה שחשב, ברבש ממהר לאזן את עצמו ומוסיף באותה נשימה כי "ההסכם גם לא פחות גרוע ממה שחשבתי". לדבריו, בעוד שהמתמחים נהנים מהשעון, אצל רוב המומחים והרופאים הבכירים השעון הפך לגורם שלילי באופן מובהק. "השעון גומר את המערכת. הרופאים אומרים: 'אתם מודדים אותנו בשעות? בסדר, אבל לא נעשה יותר דברים שלא מופיעים בהסכמים'. משהו נפגע בהיבט של הרוח. האווירה לא הייתה טהורה גם לפני השעון, אבל המוכנות להתנדב ולתרום נפגעה באופן מהותי. זה הנזק הגדול".

עוברים לפריפריה

לפי הנתונים שהגיעו לידי "גלובס", בחמשת החודשים שבהם חלה על הרופאים חובת דיווח באמצעות שעון נוכחות, שילמו בתי החולים הציבוריים 22 אלף שעות נוספות לרופאים. בממוצע, מדובר ב-6 שעות נוספות בחודש. במשרד הבריאות מדגישים כי לא ניתן להסיק מכך שהרופאים עובדים כעת יותר, משום שעד להפעלת השעון לא היה מסד נתונים דיגיטלי ובכל מקרה גם בעבר היו רופאים שעבדו מעבר לשעות העבודה, רק שלא קיבלו על כך תשלום. פרופ' ברבש, אגב, טוען כי לפי החישובים שלו, הרופאים של איכילוב עושים בממוצע 12 שעות נוספות בחודש. "בוא נגיד שמי שיש לו את אסותא אחר הצהריים, לא צריך שעות נוספות. זה בטל בשישים", הוא אומר.

והנה עוד כמה נתונים מעניינים: בשנת 2011 לבדה, חודשים ספורים לאחר חתימת ההסכם, אושרו 331 בקשות למענקים עבור רופאים צעירים שהסכימו להתמחות במקצועות שבמחסור או בבתי החולים בפריפריה. 215 רופאים שבחרו במקצוע במחסור זכו למענק בגובה 300 אלף שקל (לפני מס), 30 רופאים זכו ל-300 אלף שקל עבור התמחות בפריפריה ו-86 רופאים זכו ל-500 אלף שקל עבור התמחות במקצוע במחסור באחד מבתי החולים בפריפריה.

כל זה, כאמור, לפני שסופרים את המענקים ב-2012. רק כדי לסבר את האוזן, בהסתדרות הרפואית מציינים כי בעוד שב-2010 היו רק 2 מתמחים בניאונטולוגיה בכל הארץ, כיום יש כבר 16. גם במחלקות הפנימיות, האפורות למדי, מספר המתמחים הוכפל והוא עומד על 98.

העיקרון בהסכם היה פשוט: אלה שלא עוסקים במקצועות שיש בהם פרקטיקה פרטית ענפה, כזו שיכולה להעשיר את כיסם בשעות אחר הצהריים, יזכו לתוספות שכר גבוהות בצד מענקים יפים. בהתאם, עיקר תוספת התקנים - 1,000 בסה"כ בפריסה ל-4 שנים - תינתן לפריפריה.

על פי נתוני משרד הבריאות, תוספת התקנים הגדילה בפועל את מספר המתמחים בכל בתי החולים והפחיתה את מספר התורנויות של המתמחים. כך למשל, אם במארס 2011 מספר התורנויות הממוצע למתמחה בתל השומר עמד על 5.20 בחודש, במאי הוא עמד על 4.77 בחודש. בבית החולים פוריה שליד טבריה ירד מספר התורנויות מ-8.51 בחודש ל-6.26. זה קרה אחרי שבתוך פחות משנה גדל מספר המתמחים בביה"ח בעשרות אחוזים - מ-51 ל-84. בבתי החולים במרכז, לעומת זאת, נוספו מתמחים בודדים.

כניסתם של מתמחים נוספים הביאה במקביל להפחתה במספר התורנויות המלאות שביצעו רופאים מומחים, תורנויות שבוצעו עד היום בעיקר בשל נטל חריג על המתמחים. כך למשל, אם במארס 2011 בוצעו 136 תורנויות מלאות מצד מומחים ב"רמב"ם", הרי שבמאי האחרון בוצעו 99 תורנויות כאלה. מנגד, כפי שציין גם פרופ' ברבש, השימוש בתורנויות מקוצרות מצד מומחים הוא פוטנציאל גדול למערכת. אמנם המומחה עוזב את בית החולים בלילה, אך לאחר השעה 15:30 ועד לשעות הערב המאוחרות זוכים החולים לתשומת לב מקצועית, בנוסף למתמחה התורן במחלקה.

כמו כן, בעוד שתורנות מלאה מחייבת 24 שעות של חופש, הרי שמומחה שמבצע תורנות מקוצרת מחויב להגיע לביה"ח ביום שלמחרת. תורנות מקוצרת מצד מומחה, כזו שנועדה לעבות את עבודתו של התורן ולא להחליף אותו, עשויה להביא למהפכה של ממש באופן הטיפול בשעות אחר הצהריים, אם רק ייעשה בכך שימוש מוגבר. על פי הנתונים שנאספו עד כה, הפוטנציאל עדיין לא ממומש באופן אידיאלי. כך למשל, בחודש מאי האחרון בוצעו בבית החולים נהריה 127 תורנויות כאלה. בביה"ח שיבא בוצעו 72 תורנויות מקוצרות, בוולפסון 65 ובברזילי 55. בבית החולים בילינסון מסרו לנו בעניין: "בבילינסון עושים שימוש הולך ונרחב בתורניות מקוצרות של מומחים. הסעיף מיושם במספר מחלקות, אך מוקדם מדי לקבל החלטה חד-משמעית לגבי מידת ההשפעה של הדבר. נוצר הרושם כי המגמה חיובית בהחלט".

"מרוויחים יותר על אותה העבודה"

לדברי מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, אין פלא שלא נרשמה עלייה במספר התורנויות המלאות שמבצעים מומחים, על אף התעריפים המוגדלים שנקבעו בהסכם, זאת משום שעדיין מדובר בסכומים נמוכים ביחס ליכולת ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים ובפרקטיקה פרטית. "הייתה ציפייה של גורמים מסוימים, שלא כללו אותי אגב, שבעקבות עליית התעריפים מומחים יעשו יותר תורנויות. אבל המומחים לא באמת רואים בזה אלטרנטיבה".

גם פרופ' גמזו מכיר בפוטנציאל של תורנויות מומחים מקוצרות, אבל הוא מאוד סקפטי באשר ליכולת של מנהל מחלקה לחייב מומחה בביצוע תורנות, כפי שמתיר לו ההסכם. "מנהלי המחלקות לא מעיזים. יחסי הכוחות הם כאלה שמנהל המחלקה מתחנן לרופאים הבכירים שלו. הוא רוצה שיהיו מרוצים. קשה לי לראות אותו כופה משהו על מישהו".

הגיבור הטרגי של ההסכם הזה הוא ללא ספק יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר ליאוניד אידלמן. למרות הנתונים המרשימים שמעידים על כך שההסכם שהשיג הוא לא עוד הסכם שכר אלא מיני-רפורמה שבאמת ובתמים נועדה לחזק את הרפואה הציבורית, רבים מהרופאים יזכרו אותו כמי ש"מכר אותם" למשרד האוצר וכפה עליהם את השעון. רופאים בכירים הכפישו אותו מעל כל במה אפשרית, מרבית אמצעי התקשורת התעלמו מהתמורות שהביא ונסחפו עם הזרם, ובכל זאת בפרספקטיבה של שנה, אידלמן מעדיף שלא לסגור היום חשבונות. מספיק החיוך הרחב שהוא לובש למשמע דבריו של פרופ' ברבש, שהיה גדול המתנגדים של ההסכם הזה.

"אין לי תחושת נקם, אלא סיפוק מזה שההסכם התחיל לשאת פירות מוקדם מהמצופה. אני לא בונה על זה שמישהו יפרגן לי עכשיו", אומר אידלמן.

על שעון הנוכחות הוא אומר: "מעולם לא הסתרתי שחתמתי על סעיף השעון, אבל לא אהבתי את זה: לא לפני המו"מ, לא במהלכו ולא כשהסתיים. אני לא חסיד של השעון, אבל אין ספק שאתה רואה היום מתמחים שעושים את אותה העבודה שעשו קודם, אבל מרוויחים יותר. עכשיו משלמים להם על זה".

"מספר לי מנהל סורוקה", מוסיף אידלמן, "שבפעם הראשונה בהיסטוריה אין לו בעיה של רופאי ילדים. מנהל פוריה אומר לי שבפעם הראשונה בוגרי פקולטות לרפואה מהארץ מבקשים להתמחות אצלו. קרו פה דברים מדהימים מעבר לכל הציפיות. לא חשבתי שהשינוי יהיה כל כך דרמטי וכל כך מהיר", הוא אומר.

רפואה בינונית לעניים בלבד

עכשיו נשבית קצת את השמחה. הסכם הרופאים מביא עמו פוטנציאל לא מבוטל שאמור לשפר את השירות והטיפול לא רק בפריפריה, אלא בכלל בתי החולים בארץ. אבל, הוא רחוק מלהוות תרופה למערכת חולה, חולה מאוד.

התשתיות במרבית בתי החולים מפגרות ולא ראויות למדינה מערבית, תקציבי הפיתוח זעומים ונשענים על רוחב ליבם ועומק כיסם של יהודים טובים. ולא פחות חשוב - הביטוחים המשלימים ניתנים כיום למימוש רק בבתי החולים הפרטיים. העיוות הזה, בעיקר לנוכח ההיקף של הביטוחים, גוזר את דינה של הרפואה הציבורית כרפואה בינונית לעניים בלבד.

בנקודה הזאת ראוי לבחון את המודל שמציע פרופ' ברבש, שמבין גם הוא שלהחזיר את השר"פ למערכת הציבורית לא ריאלי כיום, ובטח שלא הדבר המוסרי והשוויוני ביותר. ברבש מציע כי המדינה תקצה כ-400 מיליון שקל בשנה לבתי החולים הגדולים והמרכזיים שמתמודדים כיום מול תחרות לא הוגנת בעליל מצד המערכת הפרטית, וכך יוכלו אלה להעסיק רופאים בכירים בחוזים מיוחדים הקרויים "פול טיימרים" - רופאים שמתחייבים לעבוד אך ורק בבית החולים הציבורי תמורת שכר גבוה מאוד.

כך, במקום לבחור רופא בתשלום, ניתן יהיה להבטיח לציבור את מה שאמורים היו להבטיח מאז ומתמיד: כל פעולה רפואית תבוצע על ידי הרופא המתאים ביותר ובהתאם למקרה. לא בהתאם לתשלום, לא בהתאם לשעה. זה מה שצריך להיות לא רק במרכז, אלא גם בפריפריה. עד אז, הציבור ייאלץ להסתפק במערכת ציבורית בינונית במקרה הטוב.

"ההסכם לא מתקן את העיוותים"

את ד"ר דניאל לנצברג, מתמחה מביה"ח שיבא ואחד הסמלים הגדולים של מאבק המתמחים, אנחנו תופסים בחוג השחייה של בנו הקטן. "אני נמצא כאן אתו בזכות אחד ההישגים הגדולים של המאבק שלנו - יום מנוחה שבועי מעבר למנוחה שלאחר תורנות. זה הישג שאנחנו הבאנו ולא ההסתדרות הרפואית. זה אבסורד שהיינו צריכים לחכות 60 שנה כדי להבין שאנשים עובדים צריכים לנוח יום אחד בשבוע", הוא אומר.

לדבריו, שעון הנוכחות הגדיל את ההכנסה שלו לפחות בכמה מאות שקלים בחודש, ולמרות זאת הוא עדיין חושב שמדובר בטעות. "זה הפך את הרפואה משליחות על מקצועית לעבודה פר שעה, וזה טעם נפגם במקצוע שלנו למרות שאנחנו מרוויחים קצת יותר כסף מזה".

בכלל סבור ד"ר לנצברג, שהסכם הרופאים, יחד עם מקצה השיפורים שהכניסו בו המתמחים, הוא בבחינת אקמול ולא יותר. "אני מאמין שההסכם רחוק מלעשות מהפכה במערכת הבריאות. הוא ממשיך לדבר באותה השפה ולא מתקן את העיוותים השורשיים במערכת".

ד"ר לנצברג, שעתר בשנה האחרונה לבג"ץ בתביעה לקצר את משך התורנויות שעומדות כיום על 26 שעות ברצף, משוכנע כי המערכת חייבת לעבור לשיטה של משמרות שבה כל הרופאים מגיעים בבוקר ועוזבים בצהריים, למעט רופא תורן. "אתה רואה איך כל נציגי המדינה וההסתדרות הרפואית מגויסים נגד הדבר הזה, כי יש פה הרבה מאוד השלכות ולא מעט אינטרסים. כל המערכת בנויה על זה שהרופא הבכיר מגיע למערכת הציבורית כדי לצבור מוניטין, ואז אחר הצהריים הוא עובר למערכת הפרטית כדי להרוויח כסף. בשיטת המשמרות קשה לקיים פרקטיקה פרטית, והמשמעות היא שצריך לשלם הרבה יותר לרופאים כדי שיוותרו על השיטה הקיימת".

מה יצא מההסכם החדש
 מה יצא מההסכם החדש