האשמים: הגרמנים וה"ש.ג" של רמדיה

"האשם המרכזי בקרות התוצאה הטרגית, שנבע משורה של כשלים חמורים, בלתי נתפסים, שהוביל למותם ומחלתם של תינוקות בישראל, רובץ לפתחה של חברת הומנה הגרמנית". זוהי השורה התחתונה בהכרעת הדין של שופטת בית משפט השלום בפ"ת, ליה לבאון, בפרשת רמדיה, שבמסגרתה הואשמו בכירי חברת רמדיה לשעבר כי הם גרמו ברשלנות למותם של שלושה פעוטות, שצרכו מזון ששיווקה החברה, ולפגיעה ב-23 תינוקות נוספים. זאת, בעקבות צריכת מזון צמחי לתינוקות עם מחסור בתיאמין (ויטמין B1), שחברת רמדיה ייבאה מהחברה היצרנית הגרמנית, הומנה, ושיווקה בישראל.

הגרמנים התעלמו מהאור האדום

יותר מתשע שנים מאז שנחשפה הפרשה הטראגית, זיכתה היום (ד') השופטת את משה מילר, שהיה מבעלי רמדיה, מכל האישומים נגדו, בהם גרימת מוות ברשלנות, חבלה ברשלנות, הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות וקשירת קשר לעוון; מנכ"ל החברה לשעבר, גדעון לנדסברגר, זוכה מרוב האישומים נגדו, בהם גרמית מוות ברשלנות, חבלה ברשלנות, הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות וקבלת דבר במרמה, והורשע בעבירה שולית של אי מילוי הוראות תקן רשמי.

לעומתם, הורשע פרדריק בלק, טכנולוג המזון של רמדיה בתקופה הרלוונטית, בגרימת מותו ברשלנות של הפעוט, אבישי זיסר, שמצא את מותו בשל צריכת המזון הצמחי של רמדיה. בנוסף, הורשע בלק ב-14 מקרים של גרימת חבלה בתינוקות אחרים, שנפגעו כתוצאה מצריכת המזון, ובעבירות של הטעיית צרכנים ומרמה.

בזמן הקראת הכרעת הדין, ובעיקר כאשר הזכירה את שמות הפעוטות שמצאו את מותם כתוצאה מצריכת המזון ששיווקה רמדיה, לא הצליחה השופטת לעצור את דמעותיה. לבאון הדגישה כי לאורך כל המשפט "הקורבנות הרכים, חסרי הישע וסבלן הנצחי של משפחותיהם, עומדים לנגד העין וממלאים בצער עמוק". ואולם, היא הוסיפה כי זו לא סיבה להרשיע את בכירי רמדיה בגרימת מות הפעוטות. "הכרעת דין פלילית, חייבת להשתמש בכלים משפטיים בלבד, תוך התבססות על ראיות", כתבה.

לאורך הכרעת הדין הדגישה השופטת כי "שורש כל הרע בפרשת רמדיה היה המחשבה המוטעית של עובדי חברת הומנה הגרמנית להפסיק ולהוסיף תיאמין ממקור חיצוני למזון התינוקות בלא בדיקות מתאימות. זו הייתה החלטה של גורמים בהומנה ולא של בכירי רמדיה".

לדברי השופטת, הומנה היא שהחליטה באופן חד-צדדי להפסיק את הוספת התיאמין, החיוני להתפתחות תינוקות למזון התינוקות הצמחי וביקשה מפורשות מספק הוויטמינים שלה לחדול מהוספת התיאמין. עוד ציינה כי תוכנת המחשב שהיוותה חלק מתהליכי הבקרה בהומנה התריעה על התקלה, אולם גורמי החברה הגרמנית "התעלמו מהאור האדום שדלק לנגד עיניהם".

"המנכ"ל נהג לפי הספר"

בכך, קבע ביהמ"ש, לא הסתיימה שרשרת התקלות - בשלב מסוים הוגשה בקשה מפורשת לבדוק את תכולת הוויטמינים, ובכללם את התיאמין במזון התינוקות, אך בשל טעות אנוש הבדיקה לא בוצעה, ואיש בהומנה לא שם לב לכך. ואם לא די בכך, ציינה השופטת, בהמשך, התרחשה "תקלה מחרידה" כאשר עובדת הומנה, גברת שטרק, "הדליקה אור אדום בוהק לנגד עיני האחראים בחברה ותמרור אזהרה המורה להם 'עצור', אך הם בחרו בצורה הבוטה ביותר להתעלם ממנו, ובכך התגלגל כדור השלג לתהום".

לאור הדברים הללו, קבע בית המשפט כי בלק ולנדסברגר אינם אשמים ברשלנות, שהביאה למות הפעוטות. לגבי לנדסברגר, שכיהן כמנכ"ל רמדיה מסוף 1999 ועד פרוץ הפרשה, נאמר בהכרעת הדין כי הוא "נהג על-פי הספר בניהול החברה ולא ניהל אותה בצורה רשלנית". לדברי ביהמ"ש, "לנדסברגר לא ניהל את רמדיה כחברה המנחילה דפוסי עבודה רשלניים, שעלולים להביא לאסון שאירע, אלא פעל במסגרת תפקידו תוך הסתמכות לגיטימית על אנשי מקצוע, על יועצים ויצר עבודת מטה ודאג לחידוש הנהלים".

השופטת ציינה כי אין כל דין או מקור חובה, לפיו לנדסברגר חייב היה להנהיג מדיניות של קבלת אנליזות ביחס לכל רכיב במזון התינוקות ולכל שלב בייצור, או לבצע אנליזות במעבדות מטעמה של רמדיה. "הומנה ביצעה למוצרי רמדיה בדיקות ואנליזות באופן שוטף, ולנדסברגר ידע על כך. עמדת הפרקליטות כי על חברת רמדיה היה לדרוש ביצוען של אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או לבצע אנליזות בעצמה, במעבדה חיצונית היא דרישה בלתי סבירה בנסיבות תיק זה", הדגיש ביהמ"ש.

עם זאת, הורשע לנדסברגר בעבירה קלה של אי מילוי הוראות תקן רשמי. לדברי ביהמ"ש, לנדסברגר ידע כי לאורך הזמן לא ניתן היה בבדיקה לאתר את כמות הוויטמינים שהוכנסה לדייסה והסתפק ב"אמונה" על אנשי המקצוע בהומנה.

"הבעלים לא יכול היה לצפות"

על התנהלותו של מילר, מבעלי רמדיה, שזוכה באופן גורף מכל האישומים נגדו, כתבה השופטת כי בעת הרלוונטית לא היה לו קשר להיבטים מקצועיים ברמדיה והוא העמיד את בלק כאיש המקצוע.

בנוסף, ציינה כי "לא ניתן לייחס למילר חטא קדמון, שלפיו הנחיל מדיניות אשר נשאה פירות רשלניים שנים לאחר מכן מילר לא נטל חלק בפורום המקצועי שהוליד את השינויים הפורמולות המזון ולא יעץ בעניין. לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו, תפקידו והתנהלותו לבין התוצאות הקטלניות. הוא לא יכול ולא היה צריך לצפות את התוצאות הקשות שנגרמו עקב העדר התיאמין במזון".

מחדלו של טכנולוג המזון

היחידי מבין הנאשמים שהורשע בגרימת מוות ברשלנות הוא, בלק, שהיה טכנולוג המזון של רמדיה בעת המקרה. לדברי ביהמ"ש, בשונה ממילר ולנדסברגר, בלק היא מעורב ביישום יוזמת רמדיה לייצר את הפורמולות החדשות של המזון ב-2003 ואף לקח חלק בפיתוח שלהן, בפיתוח הערכים התזונתיים שלהן. "בלק לא פנה בבקשה לקבלת אישור ייבוא מקדמי חדש לפורמולה, לא שלח להומנה את הטבלאות הנדרשות ולא קיבל אישורים לייצור. בלק ידע כי לפורמולה מוזמנת תערובת ויטמינים שאינה כוללת תיאמין... בלק לבדו וגורמים בהומנה היו מודעים לכל אלו, ולא איש ברמדיה".

השופטת הוסיפה וכתבה כי בניגוד לשני הנאשמים האחרים, בלק ידע את העובדות על פורמולות המזון במלואן ו"חייב היה לצפות שאין תיאמין בפורמולה. ברשלנותו לא קיבל תוצאות בדיקה ולא ביקש לראותן, למרות שהיה לו מידע על כמות התיאמין. לא שאל, לא בדק, למרות שידע שאין בידיו תוצאות בדיקת התיאמין במוצר הסופי... מחדלו של בלק הצטרף לזה של הומנה והשלימו".

בלק הורשע בגרימה ברשלנות למותו של הפעוט אבישי זיסר ז"ל ולא בגרימת מותם של שני הפעוטות הנוספים - גיא גולדמן וענבר שובע ז"ל - מכיוון שהשופטת קבעה שלא הוכח קשר סיבתי בין מותם לבין העובדה שהם אכלו את מזון התינוקות של רמדיה.

בלק הורשע גם בעבירת מרמה, בכך שלא חשף את השינויים שנעשו במזון בפני המהנדסים. הוא הורשע גם בעבירה של הטעיית צרכנים, בכך שלא בדק כי הכמות הרשומה על האריזה נמצאת בפורמולה.

ניתן היה בבדיקה לאתר את כמות הוויטמינים שהוכנסה לדייסה והסתפק ב"אמונה" על אנשי המקצוע בהומנה.

"הבעלים לא יכול היה לצפות"

על התנהלותו של מילר, מבעלי רמדיה, שזוכה באופן גורף מכל האישומים נגדו, כתבה השופטת כי בעת הרלוונטית לא היה לו קשר להיבטים מקצועיים ברמדיה והוא העמיד את בלק כאיש המקצוע.

בנוסף, ציינה כי "לא ניתן לייחס למילר חטא קדמון, שלפיו הנחיל מדיניות אשר נשאה פירות רשלניים שנים לאחר מכן מילר לא נטל חלק בפורום המקצועי שהוליד את השינויים הפורמולות המזון ולא יעץ בעניין. לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו, תפקידו והתנהלותו לבין התוצאות הקטלניות. הוא לא יכול ולא היה צריך לצפות את התוצאות הקשות שנגרמו עקב העדר התיאמין במזון".

מחדלו של טכנולוג המזון

היחידי מבין הנאשמים שהורשע בגרימת מוות ברשלנות הוא, בלק, שהיה טכנולוג המזון של רמדיה בעת המקרה. לדברי ביהמ"ש, בשונה ממילר ולנדסברגר, בלק היא מעורב ביישום יוזמת רמדיה לייצר את הפורמולות החדשות של המזון ב-2003 ואף לקח חלק בפיתוח שלהן, בפיתוח הערכים התזונתיים שלהן. "בלק לא פנה בבקשה לקבלת אישור ייבוא מקדמי חדש לפורמולה, לא שלח להומנה את הטבלאות הנדרשות ולא קיבל אישורים לייצור. בלק ידע כי לפורמולה מוזמנת תערובת ויטמינים שאינה כוללת תיאמין... בלק לבדו וגורמים בהומנה היו מודעים לכל אלו, ולא איש ברמדיה".

השופטת הוסיפה וכתבה כי בניגוד לשני הנאשמים האחרים, בלק ידע את העובדות על פורמולות המזון במלואן ו"חייב היה לצפות שאין תיאמין בפורמולה. ברשלנותו לא קיבל תוצאות בדיקה ולא ביקש לראותן, למרות שהיה לו מידע על כמות התיאמין. לא שאל, לא בדק, למרות שידע שאין בידיו תוצאות בדיקת התיאמין במוצר הסופי... מחדלו של בלק הצטרף לזה של הומנה והשלימו".

בלק הורשע בגרימה ברשלנות למותו של הפעוט אבישי זיסר ז"ל ולא בגרימת מותם של שני הפעוטות הנוספים - גיא גולדמן וענבר שובע ז"ל - מכיוון שהשופטת קבעה שלא הוכח קשר סיבתי בין מותם לבין העובדה שהם אכלו את מזון התינוקות של רמדיה.

בלק הורשע גם בעבירת מרמה, בכך שלא חשף את השינויים שנעשו במזון בפני המהנדסים. הוא הורשע גם בעבירה של הטעיית צרכנים.