"השר"פ - מסמר אחרון בארון הקבורה של הרפואה הציבורית"

לקראת שלב ההכרעות בוועדת גרמן, חשף עיתון "גלובס" בפרויקט מיוחד את העמדות המשוערות של מרבית חברי הוועדה ("הקרב על השר"פ", שי ניב, 30.12.13). נכון לעכשיו, קולות הוועדה מתחלקים באופן כמעט שווה, עם פער של קול אחד לטובת השר"פ ושני מתנדנדים. זהותם של רוב תומכי השר"פ לא מפתיעה במיוחד. בין התומכים, בעלי עמדות ניאו-ליברליות מובהקות כגון יוג'ין קנדל. לדידו, מובן מאליו שלשכבות המבוססות מגיעות זכויות יתר. גם עו"ד לאה ופנר, מנכ"לית ההסתדרות הרפואית (הר"י), תומכת בשר"פ בהתאם לעמדת הר"י המעדיפה את האינטרסים של שכבת רופאים דקה לפני האינטרסים של כלל הציבור בישראל.

למרות הערכות קודמות, דווקא עמדתה המשוערת של שרת הבריאות יעל גרמן, כפי שדווחה ב"גלובס", מפתיעה. למה מפתיעה? ראשית, כי זו עמדה המנוגדת לחלוטין למצע מפלגתה. במצע "יש עתיד" נכתב שהמפלגה תומכת ב"חיזוק הרפואה הציבורית כך שהבחירה ברפואה הפרטית תהיה זכות ולא הכרח; לוודא קיומה של הפרדה מוחלטת בין הרפואה הציבורית לשירותי הרפואה הפרטית". שנית, כי בהחלטתה להקים את הוועדה, שזכתה לשם המחייב "הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית", היא יצרה הזדמנות להתמודד עם שתי הרעות החולות המאיימות על הרפואה הציבורית: חנק תקציבי של מערכת הבריאות הציבורית ומחיקת הגבולות בין המערכת הפרטית לציבורית. אם התוצאה של ועדה זו תהיה הכשרת השר"פ, הרי שיהיה זה אחד המסמרים האחרונים בארון הקבורה של הרפואה הציבורית.

צריך להבין, החנק התקציבי ומחיקת הגבולות בין מערכת פרטית וציבורית הם שני תהליכים נפרדים המחזקים זה את זה. החנק התקציבי עובר ללא התנגדות ממשית כי הביטוחים המשלימים והצורות האחרות של שילוב פרטי/ציבורי נותנים פתרון יחסי לאוכלוסייה שידה משגת. כך מתפרקת הברית בין מעמדות הביניים והמעמדות המוחלשים - ברית שעליה מושתתת מדינת הרווחה. התוצאה של החנק התקציבי היא שחיקה משמעותית של הסל, הקפאה בפיתוח תשתיות ומשבר כוח אדם (ישראל, למשל, היא עם השיעור הנמוך של אחיות ואחים בקרב מדינות ה-OECD).

החנק התקציבי הוצדק על ידי האוצר בשם ההתייעלות, אך נימוק זה אינו מחזיק מים. על פי נתוני ה-OECD, מערכת הבריאות הציבורית בישראל היא מהיעילות בעולם. ההוצאה הציבורית לנפש בישראל היא בסביבות ה-1,400 דולר לשנה, כשהממוצע במדינות ה-OECD עומד על כ-2,400 דולר לשנה. עם זאת, תפוקות הבריאות בישראל הן בין הגבוהות בעולם. ככל שהרפואה הציבורית תאמץ יותר דפוסים של רפואה פרטית, יעילותה תרד (המערכת האמריקאית הכי פחות יעילה בעולם).

מחיקת הגבולות בין הרפואה הציבורית לפרטית הייתה תגובה של קופות החולים ובתי החולים הציבוריים לחנק התקציבי, והיא לובשת צורות מגוונות. בבתי החולים הציבוריים היא קיימת כשר"פ, תיירות מרפא, הסדרים מיוחדים עם חברות ביטוח פרטיות המקנות תור מוקדם, ליווי צמוד ומכירת שירותים שאינם בסל או פתיחת מיזמים פרטיים בתחום ביה"ח הציבורי.

בקופות החולים מחיקה זו באה לידי ביטוי בצורה של "ביטוחים משלימים", שהם ביטוחים פרטיים לכל דבר, ועל ידי החזקת בתי חולים פרטיים (מכבי היא הבעלים של "אסותא", כללית של "הרצליה מדיקל סנטר"). התוצאה היא שרופאים מסוימים עובדים בבוקר בבית חולים ציבורי, אחה"צ בבתי חולים פרטיים בבעלות הקופות ובמימון הביטוחים המשלימים, ובערב כרופאים עצמאיים או בקליניקה הפרטית.

מערכת זו גורמת לאי-שוויון, לסבסוד פרוורטי של המערכת הפרטית על ידי המערכת הציבורית (למשל הכשרת כוח אדם רפואי והעברה של מטופלים שהסתבכו בבתי חולים פרטיים להמשך טיפול בבית החולים הציבורי), לבזבוז משאבים וביצוע פעולות רפואיות שאינן נחוצות. בנוסף קיים ניגוד אינטרסים המתבטא בכך שקופות החולים מפנות מטופלים לבתי חולים פרטיים בבעלותן במימון הביטוחים המשלימים שהן משווקות ולא לבתי החולים הציבוריים, כשבתי חולים נותנים עדיפות למטופלים שמביאים איתם מימון פרטי וכשרופאים מפנים מטופלים מהמערכת הציבורית לקליניקות הפרטיות.

התוצאה היא פגיעה קשה באמון הציבור במערכת הבריאות. ראשי מערכת הבריאות מודעים היטב לכך שמחיקת הגבולות בין המערכת הפרטית לציבורית מהווה איום של ממש על עתיד הרפואה הציבורית. מנהלי בתי החולים הגדולים היטיבו לתאר איך הביטוחים המשלימים מרוקנים את בתי חולים מטובי הרופאים. מנכ"לי קופות החולים היטיבו להציג את איום השר"פ על המערכת הציבורית. תפקידה של ועדת גרמן לשלב את הראייה הנכונה שקיימת אצל שני הצדדים ולהביא לפתרון היחיד האפשרי: הפרדה בין המערכת הציבורית לפרטית.

מהפרויקט של "גלובס" עולה שהשרה שוקלת צורה "מרוככת" של שר"פ כסוג של ברירת מחדל, זאת מאחר שלהבנתה תתקשה להעביר החלטה כה משמעותית למערכת הבריאות על חודו של קול. אולם, הניסיון מראה שאין יצור כזה. עוד בטרם ההחלטה להרחיב את השר"פ לבתי החולים הציבוריים אנו עדים לתופעות שמדגימות שלא ניתן לרסן את הרפואה הפרטית כשהיא מתקיימת בתוך המערכת הציבורית: למשל פער התורים בבית החולים הדסה בין מטופלי השר"פ למטופלים הרגילים; פרשת התשלום למנהל הפגייה בשערי צדק; ופרשיית תיירות המרפא בבית חולים איכילוב. משרד הבריאות אינו מסוגל לתפקד כרגולטור של תופעות אלו לא בשל מגבלותיו, אלא כי מדובר בשתי מערכות שההיגיון שלהן שונה בתכלית. מטרת המערכת הציבורית היא טיפול בחולים והכסף הוא אמצעי לכך, בעוד שמטרת המערכת הפרטית היא להרוויח כסף והטיפול הרפואי הוא האמצעי לכך. לכן, אין דבר כזה שר"פ מרוכך. רפואה ציבורית ורפואה פרטית הן כמו מים ובנזין. גם כמה טיפות של בנזין במים הופכים אותם לבלתי ראויים לשתייה.

מה היא אם כן האלטרנטיבה? ניתן לפתור במהלך אחד את שתי הרעות החולות: הרחבת המשאבים הציבוריים כך שהיחס בין מימון ציבורי ופרטי יהיה דומה לממוצע של מדינות ה-OECD (כיום 75/25 כשבישראל הוא כ-60/40). לשם כך, צריך להעלות את מס הבריאות. בהשוואה למדינות כמו גרמניה או צרפת שבהן יש מס בריאות ייעודי, מס הבריאות בישראל נמוך מאוד. העלאתו באחוז אחד יאפשר להרחיב את הסל ולאפשר מידה של בחירה בתוך המערכת הציבורית. בפועל, אזרחי ישראל לא יצטרכו לשלם יותר על בריאות כי מהלך כזה ייתר את הצורך לרכוש ביטוחים משלימים.

כדי להציל את מערכת הבריאות הציבורית שרת הבריאות רק צריכה להקשיב למה שמנהלי בתי חולים אומרים על הביטוחים המשלימים, למה שמנהלי קופות החולים אומרים על השר"פ, להיות נאמנה למצע מפלגתה ולכלל הציבור ולפעול בהתאם.