כשחברת הביטוח מסרבת להכיר בתקדים "אנג'לינה ג'ולי"

אנג'לינה ג'ולי לא לבד: אישה בת 42 שגילתה כי היא נשאית של הגן 2 BRCA ונאלצה לעבור ניתוח כריתה ושחזור של שדיה בשל חשש למחלת הסרטן, תובעת את חברת הביטוח שסירבה לממן לה את ביצוע הניתוח באופן פרטי, למרות קיומה של פוליסת ביטוח בריאות כזו.

בתביעה שהוגש לבית משפט השלום בהרצליה באמצעות עו"ד גיל מיכלס, טוענת האישה כי מצבה הרפואי חייב אותה, בעל-כורחה, לעבור ניתוח לכריתת שדיים ולשחזורם. זאת, עקב בדיקה גנטית שהעלתה כי היא נושאת את הגן BRCA2, שהוא הגן הגורם באופן ישיר לסרטן השד.

מדובר באותו גן שנמצא אצל השחקנית אנג'לינה ג'ולי, שעברה לפני שנתיים ניתוח כריתה ושחזור של שדיים ולאחרונה גם עברה ניתוח לכריתת השחלות, והכול במטרה למנוע התפתחות ודאית של מחלת הסרטן באיברים אלה.

על-פי התביעה, בינואר 2014 אובחנה האישה לראשונה כנשאית של הגן המסוכן עם סיכון מוגבר לחלות בסרטן השד. לאישה יש רקע משפחתי נרחב של סרטן השד: סבה מצד האם נפטר מסרטן השד; אחות של האם חלתה בסרטן השד והשחלות ונפטרה בגיל 61; אמה של התובעת חלתה בסרטן השד פעמיים ונפטרה בגיל 54; ואחותה נושאת אף היא את הגן.

לנוכח גילוי הגן, פנתה האישה לייעוץ רפואי אצל מומחה לכירורגיה פלסטית, אשר המליץ על ביצוע כריתת השדיים ואף קבע כי מדובר בניתוח שאינו קוסמטי אלא רפואי-בריאותי.

האישה פנתה לחברת הביטוח בדרישה כי תכבד את התחייבותה על-פי הפוליסה ותאשר לה מימון של הניתוח במערכת הפרטית בהתאם לבחירתה. בתגובתה דחתה החברה את דרישת האישה, בטענה כי מדובר בניתוח כריתת שדיים מניעתי, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסה.

התובעת טוענת כי בשל סירובה של חברת הביטוח לממון את הניתוח לו היא זכאית על-פי הפוליסה, היא נאלצה בעל כורחה להמתין 6 חודשים מורטי עצבים, עד שהתאפשר לה לבצע את הניתוח במסגרת המערכת הציבורית, על כל ההשלכות הנובעות מכך. בפרט, היא טוענת, נמנעה ממנה האפשרות לבצע את הניתוח באמצעות מומחים בעלי שם, באופן מהיר ובתנאים של המערכת הפרטית.

התובעת טוענת כי הניתוח לכריתת שדיים והשחזור עונה להגדרת ניתוח בפוליסה, ובהתאם לתנאי פוליסת הביטוח היא זכאית לקבל 50% מעלות הניתוח, לאחר שהנתבעת אילצה אותה לבצע את הניתוח במערכת הציבורית.

האישה תובעת פיצוי בסך של 48,572 שקל, המהווים 50% מעלות כריתת שני שדיים ושחזורם. כמו כן, היא תובעת לשלם לה פיצוי בסך של 9,070 שקל המהווים 50% מעלות 7 ימי אשפוז, ועוד 10,000 שקל המהווים 50% מעלות רצועות הלודרם הכלולות במסגרת הניתוח.

עוד דורשת האישה לשלם לה פיצוי בגין עוגמת-נפש בסך של 15,000 שקל בשל סירובה של החברה לממן את הניתוח בניגוד לתנאי הפוליסה, ומסכת הייסורים שעברה התובעת בשל סירוב זה. סך התביעה עומד על 82,642 שקל.