ביטוח סיעודי פרטי: 35% מהתביעות נדחות, עדיף דרך קופוה"ח וזה גם זול יותר!

חברות הביטוח משלמות רק 65% מהתביעות בביטוח הפרטי ■ אבל אם הלקוח מבוטח דרך קופת חולים, שיעור התשלום עולה לפתע ל-75%

קשישים סיעודיים / צילום: תמר מצפי
קשישים סיעודיים / צילום: תמר מצפי

ביטוח סיעודי הוא אחד מהמוצרים החשובים ביותר בתחום הביטוח - הוא אמור להבטיח לכם תמיכה סיעודית באם תצטרכו. זה לא פשוט, כי יש מבחנים למי צריך תמיכה, כמה ואיך? חברות הביטוח במקרים רבים מסרבות לתמוך במבוטח על רקע הגדרות שונות של סעיפי הביטוח, ובכל זאת - מדובר כמובן בביטוח חשוב.

מדריך ביטוחים - כל מה שצריך לדעת

ביטוח סיעודי ניתן לעשות בקופת החולים, בחברת הביטוח ובשניהם. מסתבר שהביטוח בקופת חולים הוא טוב מכמה סיבות. ראשית, חשוב להדגיש, הביטוח בקופת חולים יחסית זול וטוב, אבל עם כמה סייגים - חשוב לעשות זאת לפני גיל 49 - תקרת הגיל שבו אפשר לרכוש את ביטוח הסיעוד של קופות החולים בתנאים המלאים, כלומר: הבטחה לתשלום של 5,500 שקל בחודש למטפל בבית, או 10,000 שקל בחודש לאשפוז במוסד, למשך תקופה של 5 שנים. בגיל מאוחר יותר תנאי הביטוח פחות טובים.

ביטוח כזה, נחשב הגון ובמחיר כלכלי, בעיקר מכיוון ש התנאים שלו פוקחו ובעצם נקבעו על ידי רשות שוק ההון והביטוח בראשות דורית סלינגר.

וכמה זה עולה?

בגיל 46 עד 50 זה עולה בקופת חולים כללית 69 שקל, ובקופת חולים מכבי 65 שקל בחודש. בחברות הביטוח הפרטיות זה עשוי לעלות כ-200 שקל (לאישה אפילו יותר). מעבר ליתרון במחיר, קיים כאן יתרון גדול ביחס של קופות החולים אליכם (לעומת היחס של חברות הביטוח. חברות הביטוח דוחות את התביעות של המבוטחים בשיעור גבוה יותר מאשר הדחייה של קופות החולים. חברות הביטוח משלמות בממוצע (משוקלל) 65% מתביעות ביטוח הסיעוד , בעוד בקופות החולים משלמים על 75% מהתביעות. כלומר, לא רק שאתם משלמים זול יותר בקופות החולים, אתם גם מקבלים סיכוי טוב יותר שתביעתכם בעתיד תתקבל.

כך או אחרת, הביטוח הסיעודי של קופות החולים עומד להתייקר בשיעור של 6%-7%, כאשר מומחים בתחום מעריכים שמדי שנה תהיה התייקרות בשיעור כזה. הסיעוד בחברות הביטוח לא יכול להתייקר, אלא הוא לפי מה שחתמתם בתנאי הפוליסה. אלא שגם לאחר התייקרות כזו, נראה שעדיף כלכלית הביטוח הסיעודי בקופות החולים.

למה הביטוח הסיעודי מתייקר?

התייקרות הביטוח מיוחסת פשוט לחישוב אקטוארי של מכלול הסיכונים של חברות הביטוח, קופות החולים, כשהסתבר שהסיכוי להיות סיעודי הלך ועלה בשנים האחרונות, ובהתאמה הביטוח אמור להתייקר - ברגע שהסיכוי גדל, כמובן שסכום הביטוח צריך לגדול.

קופות החולים, על רקע זה, מתאמות את המחיר באופן שוטף, וחברות הביטוח שמראש (על פי הגדרת הפוליסה) אינן יכולות לעלות מחיר, מתאמות את המחיר לריאלי (כאילו היתה עלייה על פני שנים) וכמו כן, לוקחות מרווח ביטחון. מעבר לכך, קיים שוני עקרוני בין שני הביטוחים. בקופת החולים למבוטחים יש מעין ערבות הדדית בין כל המבוטחים. הסיכון הביטוחי הוא על המבוטחים עצמם - בכל הקופות יש קרן שצוברת רזרבות כדי לממן את תשלומי הביטוח העתידיים. הקרן נצברת מכספי הפרמיות שמשלמים המבוטחים. היא אמורה לכסות סיכונים לתקופה של 100 שנה, והיא שייכת למבוטחים. היקף הנכסים הצבור בקרנות של קופות החולים הגיע כבר ל-4 מיליארד שקל, שרובם נצברו בשתי הקופות הגדולות - מכבי כ-2.3 מיליארד שקל וכללית כ-1.5 מיליארד שקל.

חברות הביטוח דוחות תביעות!

חברות הביטוח דוחות כאמור מעל 35% מהתביעות ב ביטוח סיעודי פרטי . אתם משלמים להן מדי חודש בחודשו, לרוב כמה מאות שקלים טובים, אבל כשתצטרכו את תמיכתן גדול הסיכוי שתידחו או שיקצצו לכם את התביעה.

הביטוח הסיעודי הופך להיות נפוץ בשנים האחרונות. העלות הכלכלית של "החיים" במצב סיעודי יקרים - מטפל/מטפלת, בית אבות, תרופות. זה קשה במובנים רבים וגם במובן הכלכלי. אז מה עושים? רבים מבטחים, אף שאינם יודעים מה הם מקבלים בתמורה.

כידוע, ניתן לקבל ביטוח סיעודי גם דרך קופות החולים, אך הביטוח אינו חלק מהשירותים הסטנדרטיים שהן מספקות. לרוב מדובר בביטוח סביר ויחסית זול לעומת הביטוחים הפרטיים, אבל הוא סוג של הסכם קולקטיבי בין הקופה לכלל המובטחים והתנאים יכולים להשתנות משמעותית עד שתגיעו (ונקווה שלא) למצב סיעודי.

במקביל, קיימים ביטוחים סיעודיים של חברות הביטוח, שבגדול נחלקים לשני סוגי ביטוחים: אלה שמספקים מעין הגנה מלאה (ומייתרים את הביטוח של קופת החולים), ואלה שמתווספים על הביטוח של הקופות ושמספקים תמיכה לאחר תקופה של כמה שנים.

חברות הביטוח לא משלמות

מנתוני הפיקוח על הביטוח ושוק ההון, מתברר שחברות הביטוח דוחות חלק גדול מהתביעות שמוגשות להן. בתחום הביטוח הסיעודי, משלמים רק 65% מהתביעות. ולא רק זה: 65% מהתביעות משולמות, אבל בתוך ה-65% יש גם תביעות חלקיות, כלומר חלק (וכנראה חלק משמעותי) מאותם 65% מהתביעות מקבל סכום חלקי ממה שתבע.

כך נוצר מצב שלמרות הוצאה כבדה על ביטוח סיעודי מדי חודש בחודש, המבוטח לא באמת מקבל ביטוח מלא בתקופה שהוא באמת צריך את חברת הביטוח. ההוצאה בתקופה של סיעודי מסתכמת לרוב בין 5,000 ל-15 אלף שקל בחודש, ואם אין עזרה מחברת הביטוח לא רבים יצליחו לשלם לבדם. אגב, על פי חוק, במצב שאין מספיק כסף (ומבוצעת בדיקה), הילדים צריכים לתמוך בהורה.

חברות הביטוח מטפלות בתביעות ביטוח סיעודי של המבוטחים שלהם, וגם בתביעות ביטוח סיעודי של מבוטחי קופות החולים. אלא שכאשר מדובר בקופות החולים, חברות הביטוח כבר פחות חזקות. כאן הן לא מתמודדות עם האזרח הקטן שלא יכול להילחם מול המנגנון הבירוקרטי שמתיש אותו, אלא מול מנגנון גדול וחזק. על פי נתוני המפקחת על הביטוח ושוק ההון, כאשר מדובר בתביעות של קופת חולים (מבוטחי קופת חולים ) שיעור התשלום בתביעות בביטוחי סיעוד פרטיים עולה ל-75%, לעומת 65% בלבד בביטוח סיעודי פרטי. כן, ככה העולם נוהג ואתם אמורים להסיק מכך מסקנות.

ביטוח פרטי או דרך קופת חולים?

חוזי הסיעוד והקריטריונים לקבלת הכסף ניתנים תמיד לפרשנויות, וחברות הביטוח אכן מנצלות את המצב לטובתן. מי אמר שהמצב של המבוטח סיעודי? אתם עלולים למצוא עצמכם בלי ביטוח ובלי כסף שאמור לחזור אליכם. למשפחות של החולה הסיעודי בדרך אין זמן ואנרגיה למאבק מול חברות הביטוח.

בעיה נוספת היא חוסר הרלבנטיות של הביטוחים הסיעודיים. במקרים רבים, הביטוח הסיעודי נעשה בגיל צעיר (ואז, אגב, התשלום החודשי הוא יחסית נמוך ומקובע על פני כל התקופה עד למצב של סיעוד). אלא שיש בעיה: התביעה מגיעה עשרות שנים לאחר תחילת הביטוח, לרוב מגיל 75 ומעלה. בינתיים יש שינויים רבים בקריטריונים, בהגדרות של נזקק לסיעוד, כך שמה שהיה לפני עשרות שנים כבר לא תקף כשאנשים מגיעים למצב סיעודי - והביטוח שלהם יכול להיות פחות רלבנטי.

מעבר לכך, התחום נשלט על ידי חמש חברות הביטוח הגדולות. מדובר בשוק ריכוזי וכתוצאה מכך, עם תחרות יחסית נמוכה. ברגע שחברות הביטוח הקטנות והבינוניות ייכנסו לשוק הזה, אולי תהיה תחרות אמיתית - במחירים, בשירות ובאישור תביעות.

הפיקוח על הביטוח נגד חברות הביטוח

מתברר שחברות הביטוח נוטות לענות תשובות לקוניות למבוטחים, כי "לא אירע מקרה הביטוח". זו תשובה מזלזלת, יהירה, ובמיוחד מתחמקת - מה בדיוק לא קרה? הרי לחולה הסיעודי בורח שתן, או שהוא צריך כיסא גלגלים או כל עניין אחר, מה לא ברור בזה?

המבוטחים לא ממש יודעים מה לענות או איך להתגונן מול הטענה הזו. על רקע זה, הפיקוח על הביטוח קבע כי הנימוק הזה פסול, כך שאם אתם מקבלים אותו, פנו מיד לפיקוח על הביטוח. החברות מחויבות לתת נימוקים לטיעונים שלה, כלומר להגיב לגופו של עניין.

במקרים רבים, טוענות חברות הביטוח כי יש ליקויים במסמכי ההצטרפות לביטוח הסיעודי. לדוגמה, אין מילוי של הצהרת הבריאות, או מילוי חסר (אפילו בסעיף אחד). חברות הביטוח פשוט מחפשות להימנע מתשלום, והם עושות הרבה כדי לאתר ליקויים במסמכים המקוריים. אז מה תגידו: הסוכן לא אמר שצריך להביא את המסמך הזה? הסוכן אמר שאין צורך בבדיקת בריאות? הסוכן ויתר על הצהרת בריאות מפורטת?

לרוב כבר לא זוכרים מי הסוכן, מה הוא אמר אז ועל מה הוא החתים אתכם. הסוכן רק רוצה חיים קלים, עבודה קלה וסגירת עסקה. הוא יודע שככל שהוא יבקש וידרוש ממכם יותר בשלב החתימה, כך פחות תרצו לעשות ביטוח וכך גם יהיה לכם יותר קשה לעמוד בתנאים. אז הוא עושה את המינימום ומעביר הלאה. אתם חושבים שהכול בסדר, אבל זה לא נכון - כולם בעצם עושים כאן עבודה בעיניים וכאשר מגיעה הבעיה זה מתפוצץ בפרצוף. בפרצוף שלכם, כמובן. הרי הסוכן כבר קיבלת את הפרמיה הגדולה שלו, חברת הביטוח כבר הרוויחה עליכם, עכשיו לכו חפשו אותם.

אלא שהפיקוח פתר את הבעיה. לטענת הפיקוח, לא סביר להגדיר את המבוטח כאחראי על מילוי הטפסים והשאלונים. לכן, הפיקוח הורה על היפוך האחריות. כעת, כשחברת הביטוח מקבלת מבוטח זו האחריות שלה לבדוק ולוודא שכל המסמכים מולאו כמו שצריך. היא לא יכולה עוד להתחמק מתשלום בגלל בעיות ברישום.

הפיקוח גם התייחס לאחרונה לבעיות ספציפיות שקשורות לתביעות הסיעודיות. מסתבר שאחת התביעות הנפוצות היא אי שליטה על סוגרים. חברות הביטוח "הפילו" את התביעות האלו בטענות מגוחכות כמו "זה לא אי שליטה על סוגרים, זה קושי בהתניידות" (כלומר, המבוטח לא מספיק להגיע לשירותים); "זה לא חוסר שליטה בסוגרים, אלא קושי מסוים בהתאפקות". החברות אף הגדירו שימוש בחיתולים כסוג של שליטה על סוגרים. הפיקוח נכנס כאן לעוב הקורה והגדיר שקשיש שגם מתקשה בהתניידות וגם מתקשה בהתאפקות, ומשתמש בחיתולים (שנודף מהן ריח שתן), ייחשב כמי שאינו שולט על סוגריו.

כמו כן, הגדירו בפיקוח על הביטוח כי אנשים שסובלים מחוסר שיווי משקל ונטייה לנפילות, הם פחות ניידים (מוגבלים בהתניידות). חברות הביטוח טענו שמי שסובל מאי שיווי משקל אינו נחשב למי שיש לו בעיות התניידות. הפיקוח הבהיר שהטיעון הזה מגוחך.

ועדיין , למרות התערבות הפיקוח, נראה שהמגמה לא תשתנה: לביטוח דרך קופות החולים יש סיכויי תמיכה גדולים יותר.

למדריכים נוספים:

ביטוח סיעודי בקופות חולים - מהפכה בדרך

ביטוח לאומי - מהם החובות והזכויות שלכם

* המדריך נכתב בשיתוף מערכת אתר הון, מדריכים פיננסים. המידע והנתונים במאמר אינם מהווים המלצה לרכוש או למכור מניות, קרנות נאמנות וניירות ערך אחרים; וכן אינם תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים של כל אדם.

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988