מה אומרים המספרים

הקדשתי לשוק ביטוחי הבריאות לא מעט מאמרים בשנים האחרונות, מאחר שיש בו עיוותים רבים והוא למעשה תמונת מראה להתפתחות המסחררת של הרפואה הציבורית. כפי שכתבתי פה בעבר, השוק נשלט בעיקר על ידי ארבע חברות - הראל היא הדומיננטית, וחברות כלל, הפניקס ומגדל משלימות יחד איתה את השליטה.

ביטוחי בריאות מכסים מכלול של אירועי בריאות כמו ניתוחים, השתלות, תרופות, סיעוד, מחלות קשות ועוד. בישראל קיים מגוון שירותים וכיסויים בביטוחי בריאות המוצעים על ידי קופות החולים וחברות הביטוח. ביטוחי הבריאות קיימים בשלושה רבדים: הרובד הבסיסי - סל שירותים שזכאים לו כל תושבי ישראל, הניתן באמצעות קופות החולים וממומן מתקציב המדינה ומדמי ביטוח הבריאות שגובה המוסד לביטוח הלאומי משכירים ועצמאים; הרובד המשני - שירותי בריאות נוספים (שב"ן) שמציעות קופות החולים לציבור. שירותים אלה אינם כלולים בסל הבסיסי וכל חבר קופה יכול לרכוש אותם על פי בחירתו (כשלושה רבעים מהחברים בקופות עושים זאת, יותר מ-80% בקרב יהודים ופחות מ-50% בקרב ערבים); והרובד השלישי - ביטוחי בריאות מסחריים שמציעות חברות הביטוח. כיסויים אלה הם כאמור רובד תחליפי, משלים או מוסף לכיסויים הניתנים בסל הבסיסי ובתוכניות השב"ן (כ-40% מהציבור מחזיק בפוליסה פרטית במקביל לביטוח משלים בקופות).

ביטוחי הבריאות הפרטיים נהנים מצמיחה מסחררת (ראו טבלה). ב-2016 הם הגיעו סך הכול לכ-8.8 מיליארד שקל (אלו דמי הביטוח, הפרמיות בעגה הביטוחית, או בפשטות: התשלומים שמעביר הציבור לחברות הביטוח). קפיצה של יותר מפי שלושה בתוך עשור.

תחום ההוצאות הרפואיות נחלק לשניים: הביטוחים הקבוצתיים והביטוחים הפרטיים. הדומיננטיים ביותר הם הביטוחים הפרטיים שמחזיקים 62% מהשוק, לעומת 38% לקבוצתיים. מה זה קבוצתי? זה ועדי עובדים או קבוצות עובדים בארגונים גדולים שמשיגים לעצמם תנאים מאוד טובים, בדיוק כמו בשוק הפנסיה. חברות הביטוח באות (לפעמים באמצעות מתווכים) לאותם ארגונים ומציעות לעובדים ביטוחים מוזלים ובלי חיתום, כלומר, בלי צורך בהצהרות בריאות וכדומה. הביטוחים הללו מאוד זולים ואטרקטיביים ולמעשה הפרטיים מסבסדים אותם.

השלטון הקרטלי מתבטא היטב ברווחיות של ביטוחי הבריאות הפרטיים כפי שהם מפורטים בטבלה. תזכורת: ה-loss ratio הוא מושג בענף הביטוח שפירושו שיעור הנזקים - היחס שבין תביעות ששולמו בפועל לבין דמי הביטוח ששולמו. זה היחס בין מה שאתם מצליחים להוציא מחברות הביטוח תמורת חוות הדעת שאתם מקבלים ממומחים, ניתוחים וכדומה, לבין התשלומים שאתם מעבירים לחברות הביטוח. ככל שהיחס הזה גבוה יותר, ניצלתם יותר את הביטוח והשארתם בידי החברות רווח קטן יותר, ולהיפך: ככל שהיחס נמוך יותר, לא ניצלתם מספיק את הביטוח והשארתם בידי חברות הביטוח רווח גדול.

הנתונים של 2016 די דומים לשנים קודמות והם ממחישים את העיוות הגדול: בעוד שהיחס עמד על 42% בשנה האחרונה בביטוחים הפרטיים, בביטוחים הקבוצתיים הוא עמד על 96%. זה אומר שאתם מנצלים כמעט עד תום את הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח. המשמעות היא שהביטוחים הקבוצתיים כלל לא רווחיים לחברות הביטוח ואילו הפרטיים, היקרים מאוד, הם הבוננזה הגדולה: הם משאירים עודף של יותר ממיליארד שקל מדי שנה, קרוב ל-1.3 מיליארד שקל בשנת 2016 לבדה.

התנועה דומה מאוד לשוק הפנסיה: יש סבסוד צולב, הלקוחות הפרטיים מסבסדים את הלקוחות הגדולים, את הארגונים הגדולים. העובדים החלשים מסבסדים את החזקים. ביטוחי הבריאות הקבוצתיים, כמו הסדרי הפנסיה עם ארגונים גדולים, הם בעלי שולי רווח דקיקים ואף הפסדיים, אבל ההסדרים עם הפרטיים מפצים על זה בענק.

בשנה שעברה עשתה סלינגר צעד די משמעותי בענף הביטוח והנהיגה פוליסות ניתוחים אחידות. כלומר, לא יהיה הבדל בין פוליסה פרטית אחת לאחרת, ובוודאי שלא בין פרטית לקבוצתית. המטרה של סלינגר חיובית: ללחוץ את מחירי הביטוחים הפרטיים למטה, להפסיק את הגזל בביטוחים הללו, לפשט את המוצרים כך שניתן יהיה להשוות ביניהם ולצמצם את כפל הביטוחים.

קרוב לשנה וחצי חלפה מאז יישום הרפורמה, זמן קצר מכדי לגזור את גורלה, אבל הנה סיכום הביניים: זה לא ממש עובד. אין ממש מעברים, ואם יש מדובר ב"פליטים" של ביטוחים קולקטיביים. למרבה הצער, חברות הביטוח הדומיננטיות ניהלו קרב בלימה טוב. כבר לקראת סוף 2015 פצחו חברות הביטוח השולטות בשוק (הראל במיוחד) במסע הסברה שמטרתו לשמר לקוחות קיימים שבמרכזו המסר שהפוליסות החדשות יהיו פחות טובות. התוצאה הייתה, על פי הערכות, תפוקה השקולה לשנת מכירות מלאה רגילה. בפברואר השיקה סלינגר את מוצרי הביטוח החדשים ולזכותה ייאמר שמדובר במוצרים הרבה יותר טובים, הרבה יותר מדויקים, הרבה יותר מקיפים, עונים לכל הגדרות החוק העדכניות ביותר, מתעדכנים באופן אוטומטי מעת לעת והפרמיה שלהם מפוקחת על ידי הפיקוח, ועוד דבר חשוב מאוד - גם זולים יותר.

לפוליסות החדשות יש יתרונות רבים. הנה שלושה עיקריים:

מוצרים ישנים כוללים כיסוי ביטוחי לביצוע השתלה ו/או ניתוח בחו"ל המתנה את קבלת התשלום באישור מקדים של קופת החולים. הפוליסות החדשות עומדות בפני עצמן ומממנות קטסטרופות רפואיות ללא תלות בגורם אחר. יש בהן תקרות כיסוי הרבה יותר גבוהות ורשימה גדולה יותר של איברים להשתלה.

מוצרים ישנים כוללים כיסוי לתרופות ללא הגדרות חדשות כמו תרופות יתום/ תרופות OFF LABEL/ בדיקות גנומיות. הפוליסות החדשות כוללות את התרופות הללו וגם מממנות בדיקות להתאמת תרופות אישית.

ניתוחים. בעבר נדרשו לקוחות לקנות פוליסה לניתוחים ולהוסיף עליה, מעת לעת, כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות וכיסוי למחליפי ניתוח. הפוליסות החדשות כוללות את כל מה שקשור לניתוח - לקראת ביצועו, במהלכו ואחרי ביצועו.

אז מה לא עבד? ראשית, חברות הביטוח ניסו באופן טבעי לשמור על השמנת שלהם והצליחו בכך, בתוך ניצול הפחד של אנשים מפני עיסוק בענייני בריאות ובטח בעניינים מורכבים כמו ביטוחים. שנית, סלינגר וצוותיה בנו מוצר טוב, אבל בניית מוצר טוב איננה ערובה להצלחתו. הם לא שיווקו אותו נכון וחסרה הייתה הסברה רחבת היקף, כמו שטיפת מוח, שתסביר לצרכנים שיש להם אלטרנטיבה טובה יותר וזולה יותר.

מה הלאה? פברואר 2018 תהיה נקודת זמן שבה חברות הביטוח יוכלו להעלות את הפרמיות (מדי שנתיים, כך נקבע). זה לא יקרה, אבל מה שצריך לקרות הוא שרף ההסברה של רשות שוק ההון צריך לעלות - בין אם בקמפיינים באמצעי התקשורת הגדולים ובין אם בראיונות עם אנשי הרשות. כך זה עובד: גם מוצר טוב צריך לשווק. זה עשוי לדרבן את המתחרים הקטנים בשוק, כמו מנורה למשל, לדחוף חזק את המוצרים הטובים.

התשואה על החיסכון:

6%-7%, זו התשואה הממוצעת ברוטו נומינלית (החלומית!) של אפיקי החיסכון ארוך הטווח (ראו טבלה) ב-12 השנים האחרונות. התשואה היא, ללא ספק, תוצאה של הנהגת הריבית האפסית מסביב לעולם שהקפיצה את מחירי הנכסים. שלוש הערות על התשואה הזו:

החוסכים יכולים להיות בהחלט מרוצים מהתשואה. כשהריבית בבנק ברצפה והחיסכון ארוך הטווח נותן להם 6%-7% ברוטו (לפני דמי ניהול), אין סיבה להיות מאוכזב. האם התשואה הזאת היא בזכות הניהול יוצא הדופן של הגופים המוסדיים? ובכן, התשובה לכך איננה חד-משמעית. שימו לב שמדד האג"ח הסולידי הניב כ-5% בממוצע לאורך השנים ואילו מדד המניות הניב תשואה כפולה, כ-10%. לכן, התשואה שהניבו המוסדיים בשבילנו היא בטווח של המדדים. זה רק מראה ש"מבחן הקוף", שמציב קוף במקום מנהל השקעות, מוכיח את עצמו בכל פעם מחדש. אם הכסף שלכם היה חונה בתעודות סל של מדדי מניות או מדדי אג"ח, לא היו צריכים בכלל גופים מנהלים וגם דמי הניהול היו נמוכים יותר. אבל אני מספר לכם סיפורי בדים, כי זו מערכת הפנסיה של ישראל והיא תמשיך לעבוד כך. לכן, בהתחשב בעובדות הללו, התשואות של הגופים המוסדיים הן סבירות ואף משביעות רצון.

דמי הניהול אינם חזות הכול. אני אומר זאת דווקא משום ש"גלובס" היה נושא הדגל בהורדת דמי הניהול אחרי שהתנפחו בעקבות ועדת בכר הכושלת. לשמחתי, הקמפיין המאסיבי הזה עשה את העבודה - דמי הניהול הממוצעים ירדו באופן משמעותי ולצרכן יש כלים מגוונים להוריד אותם (לדוגמה קרן ברירת מחדל). לכן זה הזמן לשנות את הפוקוס ולהתמקד גם באיכות הניהול של הקרן שבה אתם חברים. כמו בכל מקצוע, יש בעלי מקצוע טובים יותר וטופים פחות; יש מנהלי השקעות טובים יותר ויש מנהלי השקעות טובים פחות.

נכון שדמי הניהול "אוכלים" מהתשואה, ולפעמים "אוכלים" אותה יותר מדי, אבל הדבר שחשוב לא פחות הוא להבחין בקרן פנסיה שמניבה לאורך זמן תשואה גבוהה יותר ממתחרותיה, כי הרי תשואה גבוהה יותר לאורך חיי החיסכון היא קצבה גבוהה יותר בגיל הפרישה. הפרש שנתי של אחוז אחד בודד בתשואה עשוי להיות מתורגם להפרש של עשרות אחוזים לאורך כל תקופת החיסכון.

לכן ההמלצה שלי היא לעקוב אחרי הביצועים הרב-שנתיים של קרנות פנסיה ולעבור לקרנות שמנצחות לאורך הזמן את ההמוצעים. המידע כולו גלוי באתר הפנסיה של משרד האוצר, וכמובן יש לכל חוסך האפשרות לנייד את כספי הפנסיה שלו. לא להיבהל, זה לא מסובך, אף שזה נשמע כמו כאב ראש.

שוק הפנסיה: 50 מיליארד שקל נטו זורמים מדי שנה לגופים המוסדיים

השוק הענק הזה, הודגש כאן שוב ושוב, הוא שוק ענק, שעם השנים ייעשה עוד יותר ענק. למעשה זה השוק שאליו "נשפכים" מדי חודש החסכונות שלכם לפנסיה. אם שאלתם את עצמכם לאן זורמים הכספים שאתם והמעסיקים שלכם מפרישים לפנסיה מדי חודש - הגעתם למקום הנכון - כאן מנוהלות ההפרשות הפנסיוניות הללו, כאן "חונה" הפנסיה שלכם וכאן הכסף שלכם אמור לעבוד, כלומר להשיג תשואה כלשהי. הגופים המנהלים מקבלים את הכסף הזה, משקיעים אותו בשוקי ההון מסביב לעולם, גובים ממנו דמי ניהול - ובסופו של החיסכון, כלומר בגיל הפנסיה הרשמי או מתי שהחלטתם או החליטו בשבילכם מתי לפרוש, אתם אמורים לקבל את קצבת הפנסיה - קצבה, לא השכר האחרון. במקרים רבים, תלוי ברצף העבודה שלכם, תקבלו רק 40% מהשכר האחרון (יחד עם קצבת זיקנה של ביטוח לאומי). בני המזל יקבלו כפול מזה, קרוב ל-80% מהשכר האחרון, במיוחד בני המזל שזכו לפנסיה תקציבית.

אז הנה מספרי הענק, שמשקפים את חסכונות הציבור לפנסיה, מעודכנים ל-2016:

1.42 טריליון שקל, זה הסכום שנמצא בתיק החיסכון הפנסיוני של הציבור. זהו סכום עצום שרודף אחרי תשואה והשוק הישראלי כמובן קטן עליו. בהשוואה לשנה שעברה, חל גידול של 8%, והוא נוצר בעקבות שני גורמים: התשואה החיובית של החסכונות והזרימה נטו של כספים נוספים לתוך חבית הכסף הגדולה הזאת. המוסדיים מפוצצים בכסף, וזו הסיבה שחלק גדל והולך ממנו, קרוב לשליש, זורם לחו"ל. הסכום הזה מחולק באופן הבא: כ-682 מיליארד שקל בקרנות פנסיה, ומהם כ-250 מיליארד שקל בקרנות הפנסיה החדשות. כזכור, קרנות הפנסיה הוותיקות נסגרו להצטרפות עמיתים חדשים ב-1995, כך שאוכלוסיית העמיתים הפעילים בה הולכת ופוחתת עם השנים. כ-336 מיליארד שקל שוכבים בביטוחי חיים, ומהם כ-263 מיליארד שקל בפוליסות המשתתפות ברווחים. ויש גם כ-403 מיליארד שקל ששוכבים בקופות הגמל ובקרנות ההשתלמות.

50 מיליארד שקל, זה הסכום נטו (הפקדות פחות משיכות) שזרם לאפיקי החיסכון הפנסיוני בשנת 2016, וזה שוב ממחיש את מה שנכתב בסעיף הראשון: הזרם הזה הולך ומתגבר ועולה מדי שנה. בכל שנה נוספים 50 מיליארד שקל, ובכל שנה נוספים לסכום הזה עוד 4-5 מיליארד שקל. הכסף הגדול הזה רודף אחרי תשואה, ובשנים האחרונות, בגלל הריבית האפסית, הוא נהנה מתשואות יפות מאוד (אגיע לזה בהמשך). ככל שעידן הריבית האפסית מתארך, הולך וגובר הקושי בהשגת תשואה חיובית כבעבר.

26 מיליארד שקל, זה הסכום נטו שזרם לקרנות הפנסיה החדשות בלבד בשנת 2016, וזה ממחיש עד כמה הקרנות החדשות הן המנוע הצומח ביותר של שוק הפנסיה (כתוצאה מצו ההרחבה הפנסיוני במשק מתחילת 2008 המחייב הפרשות לפנסיה) והוא נשלט בעיקר על ידי 4 חברות ביטוח (מנורה, מגדל, כלל והראל). בקרנות הללו יש קרוב ל-4.4 מיליון מבוטחים, כמעט מחציתם לא פעילים. מספר המבוטחים הגבוה ביחס למספר המועסקים במשק הוא משום שעובדים מבוטחים ביותר מקרן אחת, בדרך כלל כתוצאה מהעסקה בכמה מקומות. הבעיה היא שבדרך כלל קרן לא פעילה גובה אוטומטית את מרב דמי ניהול על הכסף (צבירה, בעגה הפנסיונית). בסוף 2015 טיפלה דורית סלינגר, ראש רשות שוק ההון והביטוח באוצר, בעניין והוציאה הוראה לאיחוד חשבונות לא פעילים לחשבון הפעיל. ב-2016, שנת היישום הראשונה, אמנם ניכרת ירידה מינורית במספר החשבונות הלא פעילים אבל כדי לבחון את יישום ההוראה יש לחכות כמה שנים.

 תשואה