זו לא עוד כתבה על העומס בבתי חולים. 7 רופאים בכירים מסבירים איך אפשר לפתור את המשבר ולא לאבד תקווה

במחלקות הפנימיות אין תקציבים, אין מיטות ואין מספיק תקנים לרופאים • המקומות שבהם נבלה את הרגעים הכי קשים שלנו ושל הקרובים לנו נראים כמו חלום בלהות • אבל מנהלי המחלקות מבהירים שזה לא חייב להיות כך: שבעה רופאים בכירים מסבירים מה אפשר לעשות ואיך לא מאבדים תקווה

ברזילי, פנימית א' | המון הדבקות, הרבה דלקת ריאות. בכניסה לפנימית א' עומדת מאבטחת ובפנים עמוס וקשה, בקושי אפשר לעבור במסדרונות. איש זקן שוכב על מיטה במסדרון, בוכה בלי הפסקה. קולו - שכבר צרוד מרוב בכי שמי יודע מתי התחיל - נישא ברחבי המחלקה, עובר בין החדרים העמוסים, הקרובים הדואגים והרופאים המותשים. החולים האחרים שותקים. שישה מהם מונשמים.

"זה יום שקט יחסית", אומר לי מנהל המחלקה ד"ר אלי בן־ואליד. התקן הוא ל־40 חולים, כרגע יש 46. "לפני יומיים היו לנו 50 חולים", הוא אומר. "אי אפשר היה להיכנס". "בסוף שבוע תמיד עמוס, כנראה שלילדים יש זמן להביא את ההורים הזקנים לבית חולים", הוא רומז לתופעה המוכרת של אשפוז כסידור סוף שבוע להורה זקן.

ד"ר אלי בן-ואליד / צילום: איל יצהר
 ד"ר אלי בן-ואליד / צילום: איל יצהר

"פעם אנשים לא היו מעלים על דעתם לשלוח הורה לבית אבות, היום מאשפזים אותו ונוסעים לחרמון. זה עצוב", אומר בן־ואליד. "לפעמים אתה מתקשר לילד והוא שולח אותך לפיליפינית כי רק היא יודעת. הפכנו להיות תלויים במטפלים לחלוטין. יש ילדים שמתווכחים ביניהם מי ישלם על ההורה".

מטפלות פיליפיניות יושבות בשקט ליד קשישים מכל העדות והמגזרים בישראל ובכל בתי החולים ודואגות להם. אתה רואה אותן במחלקות הפנימיות לא פחות משאתה רואה קרובי משפחה. יש בזה משהו עצוב, אבל מצד שני הן לפחות יושבות שם ונמצאות עם החולה במאה אחוז, עוזרות כשצריך, לא מדברות בטלפון או מנסות לנהל את בית החולים, כמו שקורה לפעמים למלווים שפשוט יוצאים מדעתם, ובצדק.

אנחנו עומדים שעונים על עמדת האחיות, מביטים במחלקה. הרופא קולט את המבט בעיניי. "ככה זה: גם פנימית וגם פריפריה. אני כבר לא מדבר על נוחות או דברים מינימליים כמו פרטיות", הוא אומר. "יש גם המון הדבקות, הרבה דלקת ריאות".

צריך פרופורציות, אומר הרופא הטוב, הרפואה הישראלית היא אחת מהטובות, לא צריך כל הזמן להיות בהיסטריה. "נכון שזה לא מספיק ויש דברים שצריך לעשות, אבל היקף השירותים שניתן פה לכולם בלי תנאים ומגבלות, אין לזה תחליף. אני לא יכול להגיד שנותנים טיפול אופטימלי, אבל השירות טוב. אפשר לשפר את הרפואה בקהילה, לעשות אשפוזים וטיפולים בבית ומעקבים. זה היה מצמצם את מספר המאושפזים, אבל זה לא נעשה. הרפואה הכי חשובה צריכה להיעשות בקהילה, לא בבית חולים.

"יש לנו ימים שאנחנו מקבלים 15 חולים ומשחררים 15. במספרים כאלה אתה לא יכול להעניק שירות מיטבי. הרבה פעמים אתה משחרר אדם לא בריא - ואז הוא חוזר אליך. יש לנו הרבה אנשים בודדים. אנשים זקנים שלא מודעים לזכויות שלהם ולא יודעים לבקש. אתה יודע מה זה לשחרר זקן ערירי בן 85 הביתה כשאתה יודע שאין לו שם תנאים בסיסיים?", שואל בן־ואליד בהתרגשות. את הדברים הכי קשים הוא אומר בחיוך.

קרוב מאוד אלינו מחליפים קטטר לזקן קטטוני, במסדרון מול כולם. "נורא", אומר בן־ואליד בשקט. אין לאיש הזה ילדים? אני שואל. "הרבה פעמים", אומר הרופא, "הילדים הם כבר קשישים בעצמם".
וילון נפתח ומאחוריו מתגלה זקנה בלי חולצה, הזקן מקודם ממשיך לבכות. בכל מקום שאני מסתכל אני רואה רק מצוקה וגסיסה איטית.

תגיד, מתרגלים לזה?

"בית חולים זו לא חוויה מרנינה", אומר בן־ואליד, "אבל אחרי 36 שנה זה חלק משגרת החיים. כן, אתה מתרגל. אתה מתרגל גם להתלבט בסוגיות מוסריות כמה פעמים ביום: מה לעשות עם בן אדם - האם להיאבק על חייו או לשחרר? אתה צריך להחליט. אני שואל את עצמי איפה הגבול, כמה טוב לאדם חולה להמשיך לסחוב? עד מתי צריך להילחם? יש לנו אנשים דמנטיים, מונשמים, עם פצעי לחץ, שצריכים דיאליזה. עד מתי זה הגיוני?".

עד מתי?

"לא יודע".

ברזילי, פנימית ב' | בפרוזדור מאבדים את הכבוד. אני פותח את דלת הכניסה לפנימית ב' וכמעט מתנגש במיטה שנמצאת במסדרון. פוסע בשתיקה בין המראות המביכים של חוסר בושה ואובדן כבוד עצמי. אישה זקנה מחליפה תחתונים על המיטה במסדרון, לא רחוק ממנה גונח גבר מבוגר בכאבים. ברי המזל ששוכבים בחדרים לא נראים הרבה יותר טוב. אני מנסה להרגיש כמו אסטרונאוט שהולך על הירח, עטוף בחליפת חלל שאמורה לאטום רגשות. אבל יש דליפה. אני מרגיש יותר מדי.

זה האגף הישן והלא ממוגן של ברזילי, במקרה של אזעקת אמת נכנסים הרופאים ומי שיכול ללכת לממ"ד קטן בקצה המסדרון. מי שלא קם, נשאר במיטה. מנהל המחלקה, ד"ר יוסף משעל, סיים את ישיבת הבוקר ואנחנו נכנסים למשרד שלו. על הקירות איקונות נוצריות ושלל תעודות מינוי והוקרה - ובכל אחת השם שלו מאוית קצת אחרת. עוד אחת מההטבות הקטנות שמקבל ערבי בישראל. אגב, מבטאים כשהמם והשין נחות והעין סגולה.

ד"ר יוסף משעל / צילום: איל יצהר
 ד"ר יוסף משעל / צילום: איל יצהר

משעל הגיע לברזילי כסטאז'ר בשנת 1981 ומאז הוא כאן. לפני 15 שנה מונה למנהל מחלקה. בעיניו חיוך טוב ומלא חמלה ובצדדים סימנים קלים לעייפות ועצב. השאלה הראשונה שהוא שואל את תורן הלילה כשהוא מגיע לעבודה בשמונה בבוקר היא: כולם בחיים?

כולם בחיים?

"המוות הוא יומיומי. אנשים כבר לא מתים בבית. פעם היו לוקחים אדם מבית החולים שימות בבית. היום להיפך - מי שגוסס בבית מביאים אותו למות. יש לנו עומס של חולים שנמצאים פה כי אין להם מקום אחר. עניין סוציאלי, אין לאן ללכת, אין כסף לבית אבות. אז מביאים הנה. גם זה חלק מהעומס".

מה אתה חושב על זה?

"פעם הייתי כועס על אנשים שמשאירים פה זקנים, אבל התחלתי להבין את המצוקות והמצב של האנשים, גם של הזקן שנשאר לבד בבית. להרבה זקנים בית חולים זה טוב - מישהו מטפל בהם, מקלח אותם. יש לי פה בחדר 13 שלוש חולות, אחת בת 94, אחת בת 92, אחת בת 101. זו מורכבות עצומה".

תקן המחלקה הוא ל־42 חולים, שני רופאים בכירים, שזה המינימום, וכשישה מתמחים. תמיד חסרים פה אנשים. במחלקה יש 13 חדרים. שניים מהם לטיפול מוגבר. כרגע מאושפזים במחלקה 48 חולים. "שלשום היו לנו פה 60 חולים. גם היום יהיו עוד, הקבלות רק התחילו", אומר משעל. "בפרוזדור החולה מאבד את הכבוד. הצעירים עוד יכולים ללכת לבד למקלחת, אבל המבוגרים? צריך לקלח אותם בפרוזדור, לעשות קקי ופיפי בפרוזדור, לבדוק אותם בפרוזדור. אין כבוד".

כשאין כבוד מחלימים פחות טוב?

"אנחנו פנימאים".

גם הנפש בפנים.

"זה נכון. המצב מאוד מתסכל, את החולים ואת המשפחות. אתה כבר לא פנימאי, אתה תחנת מעבר. מבחינת כלי עבודה, יש לנו מכונת הנשמה, וזהו פחות או יותר. אין לנו כלים שמזרזים החלמה".
אתה לא כירורג שמתקן אנשים.

"אני אוהב את המקצוע שלי. מבחינה מקצועית, אנחנו מנסים להחזיר את הבן אדם למצב דומה למה שהיה לפני המחלה. בכירורגיה זה שונה - הכירורג גומר עם הבן אדם אחרי הניתוח, אנחנו מתעסקים בכל האספקטים של החולה, גם ובעיקר אחרי הניתוח. הייתי מעדיף להרוויח יותר כסף, אבל אין לזה גבול. האדם תמיד רוצה עוד כסף".

במקור הוא מהגליל, אבל כבר שנים באשקלון. "יש לי כבר פטריוטיזם מקומי", הוא אומר.

איך מפתים רופאה צעירה להיות פנימאית?

"אין הרבה דברים מפתים. צריך לאהוב את זה".

עושים סיבוב במסדרונות העמוסים. "אנחנו עושות הכול באהבה", אומרת האחות סמדר בוחניק, "אבל לתת לבן אדם סיר שיעשה את הצרכים שלו ככה לפני - זה פוגע באנשים". "הדוקטור הוא רופא טוב ואדם טוב", אומרת לנו משפחה של מטופל קשיש, "הם לא אשמים, הרופאים".

משעל מכיר את המטפלות הזרות של חלק מהקשישים, מתייחס למשפחות. אני מסתכל על החולים ששוכבים במסדרון, עושים את עצמם כאילו לא רואים אותם. מבחינות מסוימות, באמת לא רואים אותם. בסוף המסדרון הצפוף יש חלון גדול שממנו רואים את הים. אנחנו עומדים שם רגע ארוך, נרגעים, נותנים למבט להתרווח קצת לפני שחוזרים.

"מחר לא יהיה פה יותר טוב", אומר משעל כשאנחנו נפרדים.

אסף הרופא, פנימית א' | שרשרת של מחסור ומצוקה. מברזילי באשקלון אנחנו נוסעים לבית החולים אסף הרופא בראשון לציון בלב כבד. עוד לא עבר חצי יום, וכבר ראינו יותר מדי. האנשים יושבים בפקקים ופתאום זה נראה לך אותו הדבר בדיוק: הישראלים צפופים בפקקים כמו שהם צפופים בבתי החולים וכמו שהם צפופים בכיתות וכמו שהם צפופים בבתי הכלא - מצופפים אותנו, דוחקים אותנו.

אנחנו פוגשים את ד"ר רונית זיידנשטיין, מנהלת פנימית א'. על הנייר יש בפנימית א' תקן ל־38 מיטות. אני ספרתי 50. לבתי חולים יש כמה שיטות להסתיר או לווסת או לנסות להשתלט על העומסים במחלקות: חלק משאירים את החולה במיון עד שתתפנה מיטה, חלק מצופפים חדרים, חלק שולחים חולים פנימיים לשכב במחלקות אחרות שבהן יש מקום (ולרוץ מפה לשם הלוך ושוב).

ד"ר רונית זיידנשטיין / צילום: איל יצהר
 ד"ר רונית זיידנשטיין / צילום: איל יצהר

באסף הרופא מצאו פתרון אחר: הם פשוט הפכו את המסדרון לחדר של ממש. ליד מיטה במסדרון שמו נקודת חשמל וחמצן, בתקרה תלו וילון ועל הקיר תלו מספר - חדר פרוזדור א', מיטה 8. חדר פרוזדור ב', מיטה 11. גם האלתור הזה לא הספיק - ולמסדרון נוספו עוד מיטות. בקושי אפשר לעבור במסדרון הצר ואין שום דרך לעבור בו בלי להפר בצורה גסה את כבודו של אדם אחר. בהיריון, אומרת לי אחת האחיות, את לא יכולה לעבור פה.

באחת המיטות בפרוזדור ב' שוכבת ישישה ערירית בת 98, ניצולת שואה. השנים כיווצו את האישה לממדים של ילדה קטנה, עורה דק ושקוף והיא מנסה להזדקף, בלי הצלחה. בשארית כוחותיה היא מותחת את ידיה המלאות שטפי דם עד שהצינורות עוצרים אותה ובוכה: אמא, אמא. אבא, אבא. וילון דק מפריד בינה לקשישה אחרת ששוכבת בעיניים פעורות לרווחה.

שנתיים שזיידנשטיין מנהלת את המחלקה, וגם אחרי 30 שנות רפואה היא עדיין לוקחת את הכול ללב. זה כבר אחר הצהריים והצוות עייף. המסדרונות מלאים. "אחת הבעיות ברפואה פנימית - זה שרוב האנשים עושים התמחות בפנימית והולכים לתת־מקצוע. אני מומחית במחלות זיהומיות וחזרתי לפנימית, יש לי ראיית עולם איך פנימית צריכה להיראות", היא אומרת. "בפנימית צריך מגוון של מקצועות, אבל בדרך כלל מי שעושה תת נשאר שם, הרבה יותר קל והרבה יותר מתגמל.

"פה הפרוזדורים צרים, אי אפשר לבדוק את החולים, אין פרטיות. לפעמים אנחנו לא שומעים את המחשבות של עצמנו. בני משפחה באים ויוצאים, אנחנו לא שולטים בזה. לפעמים אנחנו מרגישים שרק חסר שיזרקו לנו בוטנים כשאנחנו עובדים. זה יוצר מתח, לחץ, אי נוחות. זה מאוד לא מכובד לבדוק אנשים ככה. אני ממש מתביישת. מי נמצא שם בפנימית? בקרוב זה אנחנו. זה ההורים שלנו, הסבים והסבתות שלנו, הדודים שלנו".

זיידנשטיין מתייחסת לעניין שלא נותנים עליו את הדעת מספיק, והוא תכנון המחלקות: "כשמתכננים בתי חולים בארץ, לא נותנים את הדעת על המלווים. למי לא יצא לשבת ליד קרוב חולה על כיסא פלסטיק לא נוח במשך שעות? למה שלא יהיו עצבניים. ועל מי הם כועסים? עלינו".

אני עובר בין החדרים עם הדברים שאמרה לי זיידנשטיין. כשאתה מבקר בפנימית, ומי לא ביקר, אתה הולך לחולה שלך, עיוור לכל השאר. לא מרוע, חלילה. הפעם זה שונה. אני רואה דברים שלא ראיתי קודם. נכדה כבת 20 מנסה להראות לסבה הדמנטי תמונות של הנינים שלו. וזה, היא צועקת לו באוזן, זה איתי. אתה זוכר את איתי? הזקן לא מגיב, אבל הנכדה כנראה מזהה משהו אחר. נכון! היא צועקת, הוא חייל!

אני עובר בין החדרים. לא כולם בוכים לבד. אני צופה בגילויים מפעימים של אהבה וחמלה, תקווה ואמונה. אני רואה נשים שמלטפות גברים חסרי הכרה וגברים שמחפשים נואשות מבט אוהב של אישה בתוך עיניים ריקות. אני רואה ילדים על סף יתמות והורים על סף שכול נאחזים בחיים שאוזלים מולם ולא מוכנים לוותר. הכול כל-כך בלתי נמנע וזה כמעט בלתי נסבל מרוב שזה יפה ועצוב. אני שוטף ידיים בסבון החיטוי.

העומס הוא סיפור של לפחות עשר שנים, בטח במחלקה הזו. זה גרוע כל הזמן?

"לפני 25 שנה החולים היו אחרים - צעירים יותר, בני 60, 65 עם שתיים־שלוש פתולוגיות, כמעט ולא היו חולים מונשמים. היום, גם בזכות הרפואה המצוינת, חתך הגילאים הוא מעל 80. יש לי פה בני 98. אנחנו לא רופאים גריאטריים, אבל מטפלים גם בהם. העבודה השתנתה, היום יש לחולה תשע־עשר פתולוגיות. הטיפול יותר מסובך, מורכב וקשה".

ודווקא אז, את חייבת לשחרר מוקדם.

"יש פה פרדוקס. אנחנו משחררים חולים כשהם יכולים ללכת הביתה, אבל מה שקורה זה שיש מחסור, בעיקר אצל המבוגרים, במוסדות סיעודיים ומחלקות שיקומיות. זו שרשרת של מחסור ומצוקה. אני מרגישה כאילו בקומיקס, שהתקרה קורסת, אבנים נופלות ואני חוסמת אותן אחת-אחת, זו עם הרגל, זו עם האף. לא רק אני - כולנו.

"יש מחלקות יותר סקסיות. הפנימיות מאוד לא מושכות מהבחינה הזו, למרות שהרפואה הכי מעניינת והכי משמעותית מתבצעת בפנימית. כולנו נגיע בסוף לפנימית. זה הדבר הכי נחוץ. לא מגיעים לפה מפורסמים, יפים וצעירים. זה לא אנשים שיפה לראות אותם. גם אין פה סיפורי הצלחה כמו במחלקות אחרות. אנחנו לא מנתחים אף או מסדרים בעיה. התורן שהיה אתמול קיבל 16 קבלות במשמרת - אתה יודע מה זה? 16 חולים חדשים. אין לכם מושג איזה עומס זה".

את מאמינה שמחאת הפנימאים תצליח?

"מדי חורף מתפרסמות הכתבות האלה על הצפיפות, אבל אני חייבת לומר לך שהעונות בוטלו ויש לנו חורף תמידי. גם בקיץ. רק הכתבות הן בחורף. אני מאוד מקווה שמשהו ישתנה. 30 שנה אני רופאה ולא איבדתי את התשוקה לרפואה הפנימית. אני באה לעבודה בשמחה".

זיידנשטיין אולי באה בשמחה, אבל אני עוזב בעצב. זה יותר מדי כל היום הזה. הלב כבד מהמשקל שאתה לא יכול לשאת. זה יותר מדי, הפיות הפעורים, המבטים הריקים, האיברים החשופים, המדולדלים.

בילינסון | בסוף כולם שוכבים אצלנו. "צריך להדגיש בצורה מאוד ברורה שהעומס קיים כל השנה", אומר פרופ' אבישי אליס, יו"ר איגוד הרופאים הפנימיים ממשרדו בבית החולים בילינסון. "העומס בחורף זו אגדה אורבנית והזקנה במסדרון זה כבר משנת 90'. מה שחדש זה שאנחנו לא רק מציפים בעיה אלא מציעים פתרון - יש לנו מערכת שלמה של צעדים. אל תעשה עוד כתבת קיטורים, הקשיים מובנים. הפתרון הוא לא 'תנו עוד תקן או שניים ועוד יום חופש'. צריך טיפול שורש עמוק. יש לנו הצעות. שבו איתנו".

אז מה הפתרון?

"הפתרונות הם לא אינסטנט. בגדול, מערכת הבריאות חולה. החולי המרכזי הוא במחלקות הפנימיות. המיון זה סיפור אחר, זו בבואה של קריסת הרפואה בקהילה. אנחנו הבעיה. אם בפנימיות יהיה מקום, לא יהיה גם עומס במיון. אנחנו המרכז. סקסי להראות את המיון, אבל במיון לא עושים רפואה, רק ממיינים את החולים. רפואה עושים במחלקות הפנימיות.

"על כל יולדת מקבלים 12 אלף שקל, ועל חולה בפנימית מקבלים 2,249 שקל. צריך מודל תמרוץ לפי מחלקה, אבל לא מדברים איתנו. צריך לחזק את המחלקות ולהניע את העגלה. זה לא קורה. אתה יודע כמה בילינסון קיבל על השתלת הכליה שלך? עשרות עד מאות אלפי שקלים! אז ברור שזה הרבה יותר כיף לעודד מחלקת השתלות שמכניסה כסף והיא מוארת ויפה, אבל בסוף, אם חלילה תסתבך, אתה יודע איפה תתאשפז?".

אני יודע.

"בסוף כולם שוכבים אצלנו".

הבנתי את זה, וזה מדכא.

"כירורג יחבר שופכן לשופכן ועורק לעורק, אבל הרפואה מתחילה אחר כך. אצלנו".

רמב"ם, פנימית ב' | כל מיטה שתוסיף - תתמלא. למחרת בבוקר אנחנו נוסעים לרמב"ם בחיפה, פוגשים את ד"ר גידי ברגר, סגן מנהל מחלקה פנימית ב', ובמקביל מתמחה בהנהלת בית החולים במנהל רפואי. מסלול לניהול בכיר של בתי חולים. ברגר הוא ממובילי מאבק הרופאים הפנימאים, יחד עם פרופ' אליס מבילינסון וד"ר גדי סגל משיבא. "באנו לשנות את הרפואה הפנימית. זו ספינה שוקעת, 99% כבר מתחת למים".

ד"ר גידי ברגר / צילום: איל יצהר
 ד"ר גידי ברגר / צילום: איל יצהר

"העומס", אומר ברגר, "זה סקסי ואטרקטיבי לתקשורת, אבל זה רק הקצה - זה טיעון שטחי שמיצה את עצמו בעיניי. מקטרים על העומס, אבל יש דברים חשובים ועמוקים לדבר עליהם. אנחנו דורשים רפורמה עמוקה ושינוי מז'ורי".

מה מהות הרפורמה, מעבר לעוד תקנים?

"השקעת תשומות: מיטות, כוח אדם, תשתיות ותנאי אשפוז וסיעוד, כמו גם כסף לקידום מחקר ברפואה פנימית. בתמורה נספק יעילות קלינית".

ובעברית?

"יעילות קלינית זה האופן שבו המחלקות ממצות את המשאבים הכלכליים שלהן. ירדנו ל־1.8 מיטות לאלף איש ומצד שני הגדלנו את מספר השחרורים. המשמעות של שני הנתונים יחד היא שאילצו אותנו לעבוד בתפוקות מטורפות. העומס הוא לא רק פונקציה של מטופלים, גם של מטפלים. רוב המחלקות מתקשות מאוד לגייס מתמחים. מתפשרים על האיכות".

מה השאיר אותך בפנימית, עם תת־התמחות יוקרתית ברֵיאוֹת?

"אני אוהב את המחלקה והחולים, אני מוצא עניין ואני רוצה להוביל מחלקה. זה אולי יישמע פומפוזי, אבל עבורי זה מייצג ערכים שאני מתחבר אליהם: סולידריות, אוניברסליות, סוציאליזם. אבל אין הרבה כמוני כבר שחוזרים אחרי תת התמחות לפנימית", אומר ברגר, בן 46, אב לשלוש בנות. "הרפואה הפנימית זו הרפואה האותנטית, אין לנו ניתוחים מפוארים ברובוטים. זו רפואה הוליסטית, רב מערכתית, איך הלב מדבר עם הריאה והכליה עם הכבד. מקצוע מאוד ייחודי.

"הפנימאים הם הרופאים האמיתיים, בלי להעליב אף אחד. הכירורגיה הולכת לכיוון של רופאים שמפעילים רובוטים, שמים סדינים מסביב לשדה הניתוח ויותר משמטפלים בחולה מטפלים בניתוח. הרופא רואה רק את הברך שהוא מנתח".

זו גם החוויה שלי. הכירורגים צמצמו את עצמם לפרוצדורה.

"בדיוק ככה. הם לא מסוגלים להתמודד עם אף סוגיה רפואית מחוץ לחדר הניתוח. אנחנו אחרוני המוהיקנים ברמת הטיפול. ופנימית זה הבסיס - אם אין אנשים איכותיים בבסיס, זה משפיע על כל המבנה כלפי מעלה. היום כבר מדברים על לייצר מסלולים עוקפים להכשרה ישירה וזו סכנת נפשות: נפרולוג טוב חייב להיות פנימאי טוב. נפרולוג שמסתכל רק על הכליה בלי להבין שהכבד חולה, לדוגמה, זו רפואה מצומצמת.

"עוד בעיה היא בעיית ההידלדלות של שכבת הבכירים, זו בעיה של כל המחלקות בכל הארץ. זה קורה כי אנשים הולכים לתת־התמחות ולא חוזרים. עובדים יותר קל, מרוויחים יותר, יש יותר זמן למחקר ואפשרויות קידום. הם יהיו פרופסורים בשעה שהפנימאי קורע את התחת ואין לו תקציבי מחקר".

הכנסות בית החולים עובדות ככה: חולה מגיע, קופת החולים משלמת על האשפוז שלו לפי מחירון. על חלק מהדברים, כמו לידה או ניתוח כיס מרה לדוגמה, מקבל בית החולים סכום חד פעמי, והמחלקות הפנימיות מקבלות סכום כסף פר יום אשפוז: היום עומד התעריף על 2,249 שקל ברוטו. הכי זול במערכת. ואם עברת את תקרת ימי האשפוז, המחיר יורד ב־80%. לא שווה כלכלית. אין מוטיבציה להגדיל את ימי האשפוז.

"זה שרירותי", אומר ברגר, "ולא בהכרח קשור להוצאות של בית החולים. הפנימיות מקבלות מעט כסף למרות שהשירות לא זול, ובית החולים רואה שהפנימית הפסדית. המשמעות היא שאני יורד לתחתית סולם העדיפויות. כשבית החולים הופך לעסק, לפעמים זה לטובת החולים, אבל לא תמיד. כשהכלכלה והרפואה מתנגשות, עלולים להכריע לטובת הכלכלה".

רמב"ם, פנימית ד' | גיל ממוצע - 79. אנחנו עולים לפנימית ד' ברמב"ם. כאן המצב הוא מהגרועים בארץ. 200 מיטות בשש מחלקות פנימיות. צפוף הרבה יותר מאשר באסף הרופא. צפוף עד כדי כך שאי אפשר לעבור. סניטר שמוליך עגלת אוכל פשוט עובר ודופק על מיטה שנמצאת במסדרון. על כל מיטה קשיש או קשישה שמתעוררים בבהלה. בין מיטה למיטה נדחסים כל השאר, מבקרים ואחיות ורופאים ומתמחים וסטאז'רים ואנשי תחזוקה ומה לא. אי אפשר לזוז. אני בקושי נושם. יש פה מישהו עם שחפת, אני שומע מישהו אומר.

אנחנו פוגשים את ראש המחלקה, פרופ' מוריר חמאיסי. לחמאיסי היה מינוי חוקר בהרווארד, יכול היה להישאר שם, אבל "חזרתי. זו הדרך שלי לתת בחזרה לקהילה שלי, לצפון".

יש פה 46 חולים שמצטופפים במקום שמיועד ל־36. מלבד המסדרון, גם החדרים בעודף תפוסה. חמאיסי הוא מהאנשים המרשימים שפגשתי, באמת, אבל המחלקה הזו לא נראית כמו מקום שמבריאים בו. במחלקה מצטופפים יהודים וערבים, רוסים ואתיופים. ממוצע הגילים פה, אומר חמאיסי, הוא 79. רובם לא צריכים להיות פה, הוא אומר, אבל המחלקה הגריאטרית כבר מזמן קרסה. "את זה הם צריכים לראות שם, במגדל השן", אומר חמאיסי.

פרופ' מוריר חמאיסי / צילום: איל יצהר
 פרופ' מוריר חמאיסי / צילום: איל יצהר

רמב"ם משרת את האוכלוסייה החלשה יותר בחיפה, אלה מלמעלה הולכים לבית החולים כרמל. איך אתה מרגיש את זה?

"שם החולים קלים יותר", מחייך חמאיסי, "פה יותר חלשים ועניים, אנשים שאין להם מעטפת טיפולית. זה הרבה יותר מורכב. יש לי הרבה חולים שצריכים להישאר, אבל אין לי ברירה אלא לשחרר אותם. אני לא יכול לתת רפואה ברמה גבוהה בתנאים האלה".

אנחנו עומדים באמצע המסדרון ומדברים בשקט, ממש ליד אישה שישנה על מיטה במסדרון. לא עוזר שאנחנו מדברים בשקט כי כל שנייה מעירים את האישה הזו - המיטה שלה חוסמת את הכניסה לאחד החדרים. היא מביטה בנו, לא אומרת מילה. אני מסיט את מבטי, והוא נופל על אישה בלי רגליים בכיסא גלגלים. "אנחנו פה בסיטואציה בלתי אפשרית", אומר חמאיסי. "מול החולים, מול המשפחות ומול שבועת הרופא".

סטודנטית בשם עדי טייטלר־אופשאנקו מגיעה לבקש חתימה מרופא ואני תופס אותה לשיחה. "אני לא רוצה להישאר בפנימית", היא אומרת, "זו אולי הרפואה הכי חשובה ואני אוהבת את המחלקה, אבל זה קשה מאוד נפשית. כל משמרת היא שברון לב ותסכול. מהמחזור שלי כמעט אף אחד לא הולך לפנימית. גם מי שרצה התחרט. אתה רואה מה קורה פה, זה נורא".

לאן את רוצה ללכת?

"גינקולוגיה. אני רואה שאתה מחייך, אבל זה לא בגלל הכסף. בשונה ממחלקה פנימית, בגינקולוגיה כמעט ואין אנשים שאי אפשר לעזור להם. הפוך מפה".

"מבחינת ההתמודדות הנפשית, זה תלוי", אומר ברגר, "מבחינתי, המטולוגיה, ובטח אונקולוגית ילדים, הן מחלקות הרבה יותר קשות. גם אצלנו כל מוות הוא טרגי, אבל הוא מגיע בסוף מחזור החיים".

שיבא, פנימית ט' | היוצא מהכלל שמעיד על הכלל. מרמב"ם אנחנו נוסעים לשיבא בתל השומר. רמה אחרת, בכל המובנים - מהשלטים הענקיים שמציעים לך לבחור את המנתח בעצמך ועד למרכז המסחרי המתוקתק. גם בשיבא יש עומס בפנימיות, אבל הוא פחות מורגש. שיבא הוא בית חולים עשיר מספיק בשביל לתגבר את התקינה בכוחות עצמו. אולי אין פה המון מיטות, אבל יש יותר רופאים.

אני מסתובב בפנימיות א', ד', ה' ו-ו'. חלקן עמוסות פחות וחלקן יותר, אבל עולם אחר כאמור. פה הכול נראה יותר טוב. היוצא מהכלל הזה מעיד על הכלל יותר מהכול - אחרי שלושה בתי חולים וכל המחלקות המדכאות האלה, כבר התרגלתי למחשבה שככה צריכה להיראות מחלקה פנימית - מעין מחסן לגרוטאות אדם, אם לדבר בבוטות. גם כאן החולים קשים והזקנים זקנים, וגם אם פה ושם יש גם מיטות במסדרונות של שיבא, הרי שהמסדרון עצמו רחב בהרבה ויש קצת יותר פרטיות וכבוד לאדם.

בפנימית ט', שנמצאת במרחק הליכה של כשבע דקות מהבניין החדש - בואו לא נשכח ששיבא הוא בית החולים הגדול במזרח התיכון - אני פוגש את מנהל המחלקה ד"ר גדי סגל. התקן הוא 36, אבל לכל הפחות מאושפזים פה 44 אנשים.

סגל, 49, הוא איש מלא להט. הוא בשיבא משנת 2000, שש שנים הוא מנהל מחלקה. "זו אפילו לא שאלה של רפואה", הוא אומר, "זו שאלה של אזרחות. צריך להכין את המדינה לאוכלוסייה מבוגרת. מה שנעשה הכי קשה זה לראות את התרגום בשטח של מדיניות הממשלה כלפי החלשים ביותר: הזקנים, החולים. למחלקות הפנימיות אנשים מגיעים כדי לפגוש את המדינה - אבל המדינה לא באה לפגוש אותם. מה שלא מכניס כסף - לא נחשב".

ד"ר גדי סגל / צילום: איל יצהר
 ד"ר גדי סגל / צילום: איל יצהר

אנחנו הולכים בין החדרים המלאים. "מה שאנשים לא מבינים", אומר סגל, "זה שזו לא הזדקנות האוכלוסייה - זו מורכבות האוכלוסייה. העומס הטיפולי הוא עצום והמשאבים דלים. בוא תראה מה זה", הוא לוקח אותי לחדר שבו שוכבים שני גברים, האחד בן 41 והשני בן 63. שניהם מונשמים.

"אני מעדיף לדחוס קצת יותר בחדרים מאשר לתת לאנשים לשכב במסדרון", הוא אומר, "מסדרון זה איום ונורא. אנשים גוססים בלי פרטיות, בלי רגע של שלווה". 

 

הפתרונות | בנקודה שאי אפשר לספוג יותר

ביום שני השבוע - ארבעה שבועות לאחר שהחלה מחאת המחלקות הפנימיות - נערך במרכז פרס לשלום אירוע לחיזוק הרפואה הפנימית, שבו הודיע מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב על נכונותו לאמץ את מודל התמריצים לשיפור המצב במחלקות הפנימיות, שאותו הציגו מנהלי המחלקות. "כמו שנעשה בטיפול בפגיות ובמקרים אחרים, נגיע איתכם יחד למסקנות", אמר בר סימן טוב באירוע.

כמה ימים לפני כן, בנסיעה מבית חולים אחד לאחר, דיברתי עם פרופ' גבי בן נון, רופא וכלכלן בריאות שעבד עם איגוד הרפואה הפנימית על פתרונות אפשריים למשבר. "העומס הוא שיקוף של סך כל בעיות המערכת. יש ירידה מתמשכת במספר המיטות ותוספת שנתית קטנה מהגידול באוכלוסייה - שיעור התפוסה במחלקות אצלנו הוא הגבוה בעולם, אנחנו מדורגים נמוך מאוד ביחס לעולם המערבי. זה מדהים - שיעור תפוסה ממוצע של 94%. ככה אי אפשר לעשות רפואה נכונה. המשמעות היא לא רק מיטות במסדרון, המשמעות היא עיכוב של חולים במיון, שחרור מוקדם מדי של חולים, פגיעה בכבוד האדם. והכי חמור - זה פוגע בכל האוכלוסייה. העלאת מחירי האשפוז זה אקמול לחולה סרטן. הנושא מחייב תוכנית חומש. ובמחלקות הפנימיות המצב הכי חמור.

"האוכלוסייה מזדקנת, כמות הקשישים הולכת וגדלה, שיעור הקשישים שמגיעים למחלקות עם סיבוכים הולך וגדל, יש יותר חולים מונשמים בפנימיות, יותר חולים שנדבקים בזיהומים במחלקות בגלל התנאים. את הדבר הזה חייבים לשנות".

"אני לא הייתי בוחר להתמחות בפנימית היום", אומר בן נון, "יש מחלקות טובות יותר. תוסיף לזה את העובדה שפוטנציאל ההכנסה העודפת בפנימיות נמוך מאוד. תנאי עבודה קטסטרופליים. צריך צעדים דרסטיים בטווח הקצר, הבינוני והארוך, שיפור תשתיות, איכות, הפחתת תפוסות, תקינה של רופאים, אחיות וכוח עזר, וכמובן לשפר ולתגמל מחלקות שמשתפרות ועומדות ביעדים, עשו את זה בפגיות ובטיפול נמרץ וזה הצליח שם יופי. אין שום סיבה שבמדינת ישראל ישכבו במסדרון".

העומס במחלקות הפנימיות
 העומס במחלקות הפנימיות

צריך לבנות עוד בתי חולים, עוד מחלקות?

"בטווח הארוך, אין ספק. הוספה של 260 מיטות לשנה לא מספיקה. רק כדי לשמר את התפוסה הנוכחית צריך להוסיף 400 בשנה".

אתה רואה שינוי במערכת?

"כרגע אני רואה שיש הבנה של העובדה שלמערכת הבריאות חסרים מקורות, וזה לא רק עניין של משרד הבריאות אלא החלטת ממשלה. אבל כדי שיהיה שינוי, צריך ליצור מפה לפתרון. אם המשמעות היא להעלות דמי ביטוח בריאות - אז צריך לעשות את זה, ואם המשמעות היא להגדיל תקציב - שיעשו את זה".

אלה אנשים בסוף החיים שלהם. לראות את החיים נגמרים במסדרון מאחורי וילון הייתה חוויה קשה.

"מאוד עצוב. כולנו נהיה בשלב מסוים במקום הזה. 'והדרת פני זקן' הפך לפתגם ריק מתוכן. פעם זה היה נר לרגלינו. מספר הקשישים יוכפל תוך עשור. אם לא יהיה מהפך בתפיסת הבריאות, מצבנו יהיה הרבה יותר גרוע. לדעתי הגענו לנקודה שמעבר אליה כבר אי אפשר לספוג. התוצאה תהיה פגיעה באוכלוסייה".

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988