לאן נעלם דוח משרד הבריאות שקבע שהמענקים לרופאים המתמחים בפריפריה לא לגמרי עבדו?

קרוב למיליארד שקל הוציאה המדינה בשמונה השנים האחרונות, באמצעות מענקים, כדי לתמרץ רופאים לעבור לפריפריה או לעסוק במקצועות חסרים ברפואה. האם התמריצים הללו השיגו את מטרותיהם? מתברר שבמשרד הבריאות לא משוכנעים בכך.

ל"גלובס" נודע כי דוח ביקורת פנימי, שערך משרד הבריאות לפני כשנתיים, גילה כי הסכמי השכר הייחודיים שנועדו לתמרוץ הרופאים הוכיחו את עצמם באופן חלקי בלבד. בנוסף, הדוח מעלה ספקות בנוגע לשיטת דיווח הנוכחות שהונהגה בבתי החולים בשנים האחרונות. ככל הידוע הדוח נשאר במגירת המשרד, וכלל לא עלה לדיון. 

למה אפילו הכסף לא משכנע רופאים לעבור לפריפריה?

במסגרת תוכנית התמרוצים של משרד הבריאות מ-2011 נקבעו מענקים לרופאים שיבחרו לעבור לפריפריה או לעסוק במקצועות במחסור, שנעו בין 300 ל-500 אלף שקל ונפרסו על פני חמש שנים. מענקים אלו ניתנו לצד תוספות שכר גדולות יותר לעוברים לפריפריה ולבוחרים במקצועות במחסור, כחלק מהסכם השכר עם הרופאים שנחתם באותה שנה. ההסכמים היו חדשניים במובן זה שאחת ממטרותיהם הייתה, דרך המענקים ותוספות השכר הדיפרנציאליות, צמצום פערים ותיקון חוליים במערכת הבריאות.

בשנה הבאה אמור להיפתח הסכם השכר המדובר עם הרופאים. אם ההשקעה הכספית הגדולה במענקי התמרוץ אכן מועילה חלקית בלבד, כפי שמעיד הדוח, הדבר יחייב את משרדי הבריאות והאוצר לחשיבה מחודשת לקראת הדיונים בנושא - וממידע שהגיע לידינו עולה שהאוצר אכן מתכוון לעשות זאת. יצוין בהקשר זה כי מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, היה מאדריכלי הסכם הרופאים מ-2011, בתפקידו דאז כסגן הממונה על התקציבים באוצר. 

בקשת "גלובס" לעיין בדוח המלא לא נענתה, וכך גם השאלה מה עלה בגורלו. משרד הבריאות לא הגיב.

האם ההוצאה ה"מיותרת" הכרחית?

ההסכם עם הרופאים מ-2011 קבע מענק של 300 אלף שקל למתמחים בבתי חולים בפריפריה (מאשקלון דרומה ומעפולה צפונה, ללא חיפה והקריות), או במקצוע שהוגדר ב"מצוקה" - כמו הרדמה, נאונטלוטגיה (פגים), טיפול נמרץ, פנימית, גריאטריה, כירורגיה כללית ועוד. מענק של חצי מיליון שקל ניתן למי שבחר הן במקצוע במצוקה והן בהתמחות בפריפריה. מסך המענק הופחתו שיעורי מס גבוהים, של עד 50%.

בתחילה דובר על מענקים בסכום כולל של 75 מיליון שקל בשנה, אך הכסף למענקים אזל עד סוף 2014, ולכן החל מ-2015 משרדי הבריאות והאוצר קבעו כיצד לחלק את המענקים לפי קריטריונים משתנים מדי שנה. הסכם השכר עם הרופאים גם הקנה תוספות שכר משמעותיות למתמחים ומומחים בפריפריה ובמקצועות במצוקה - ואלה קבועים ולא ניתנים לשינויים. תוספות אלה הן בין הגורמים לזינוק המטאורי שחל בשכר הרופאים בבתי חולים בישראל בשמונה השנים האחרונות - עלייה של 60% בממוצע.

מהמידע שהגיע לידינו עולה כי הדוח הפנימי מצביע על כך שחלק מהתקציב שהושקע בתמרוץ רופאים למעבר לפריפריה - ניתן להעריך שמדובר במאות מיליוני שקלים - "בוזבז" על מתמחים שממילא רצו לעבוד באזורים אלה. הוא מצטט מחקר שפירסם מכון ברוקדייל בנושא לפני שנתיים, ונעשה בשיתוף עם ההסתדרות הרפואית ומשרד הבריאות. לפי המחקר, שבחן את התקופה שבין 2011 ל-2014, יותר משליש מהמתמחים בפריפריה (36%) תכננו לעבוד בה גם כך בתחילת הלימודים. במחקר התברר עוד כי 40% מהמתמחים בפריפריה שהעידו שהתמריצים השפיעו עליהם במידה רבה עד רבה מאוד, רצו ממילא לעבוד בה; כך לפחות הרגישו בתחילת הלימודים.

לפי ברוקדייל, המצב בתחום התמרוץ לפריפריה עוד טוב יחסית בהשוואה לתמרוץ לעיסוק במקצועות במצוקה - רק 28% מהמתמחים במקצועות אלה אמרו כי התמריצים השפיעו עליהם. לגבי מתמחים במרכז, קרוב לשליש מהם אמרו ששום תמריץ לא היה משכנע אותם לעבור לפריפריה.

מצד שני, התמריצים כן שכנעו לפחות שליש מהמתמחים בפריפריה לבוא אליה - שיעור לא מבוטל, שגם אותו צריך להביא בחשבון. לכן, לפי חוקרי ברוקדייל, התמריצים הועילו במידת מה, ואין זה אומר שהתוכנית כולה לא טובה או שצריך לבטלה כליל - אלא שצריך לבחון כיצד ניתן לשפרה. "בתוכניות תמריצים תמיד יהיו את אלה שקיבלו את הכסף, לכאורה באופן מיותר. ככה הן עובדות", אמר ל"גלובס" ברוך רוזן, אחד מכותבי המחקר.

המחקר בדק את הקשר בין אזור המגורים של הורי המתמחים לבין אזור ההתמחות של המתמחים, וראה שמתמחים בני אזור המרכז נשארו כמעט כולם במרכז; כמחצית מהמתמחים מאזור הדרום נשארו בדרום והשאר ברובם עברו למרכז; וכ-40% מבני אזור הצפון - נשארו בצפון. במילים אחרות, התמריצים אולי הצליחו להשאיר בפריפריה את חלקם של המתמחים שלא היו שוקלים זאת בלעדיהם, אך הם התקשו להזיז מ"אזור הנוחות" של המרכז את המתמחים שמשפחותיהם מתגוררות שם. הסטטיסטיקה הזו גם מדגישה את החשיבות שמייחסים המתמחים לקרבה להוריהם, מה שמכונה "מבחן סבא וסבתא".

כך או כך, ב-2014-2011 חלה עלייה נאה בשיעור התחלות ההתמחות בפריפריה ובמקצועות במצוקה. הדבר נובע גם מהקצאת תקנים משמעותית לבתי החולים, בדגש על הפריפריה, שהעלתה את המספר הכולל של התחלות ההתמחות. המחקר של ברוקדייל מבוסס על מידע שהתקבל מההסתדרות הרפואית בנוגע להתחלות ההתמחות במקצועות הרפואה, לצד סקר שערכו בקרב יותר מ-1,000 מתמחים בבתי חולים - מדגם מייצג למתמחים בישראל.

מענקים כספיים זה לא הכל

פרט לתוכנית התמרוצים, הסכמי השכר הקודמים עם הרופאים גם חייבו לראשונה את רופאי בית החולים לדווח על כניסה ויציאה מבית החולים. הדבר נועד לגדוע את התופעה של רופאים היוצאים מבית החולים במהלך שעות העבודה או מוקדם לטובת עבודה בקליניקות פרטיות.

ל"גלובס" נודע שאחד הכיוונים שנבדקו בדוח הביקורת נגע לטענות ולפיהן רופאים ומנהלים, בגיבוי הממונים עליהם, מצאו דרכים לעקוף את מגבלת הכרטיס; למשל - לעזוב את המחלקה באמצע היום כדי לצאת לפרקטיקה פרטית ואז לשוב אל המחלקה על מנת להשלים שעות אחר הצהריים. במסגרת תופעה זו רופאים ומנהלי מחלקות צמצמו את משרתם במערכת הציבורית, כדי שיוכלו להפעיל באותם ההיקפים כבעבר את הקליניקות הפרטיות. במילים אחרות, הדוח הצביע על אפשרות שגם פתרון דיווח הנוכחות, שנכפה על הרופאים למורת רוחם - אינו מספק מענה של ממש.

דוח הביקורת שאב בין היתר השראה ממחקריו בתחום המוטיבציה של פרופ' דן אריאלי, מהמומחים המוכרים ביותר בענף הכלכלה ההתנהגותית. ככלל, אריאלי מראה במחקריו שתמריצים כספיים ובונוסים הניתנים לעובדים בדרכים "סטנדרטיות" מפספסים לעתים קרובות את מטרתם. באחד ממחקריו, שנגעו לעובדים במוקדי שירות טלפוני, הוא הראה שהמנהלים נטו לתת את הבונוסים לעובדים המצטיינים בארגון, בעוד שעובדים אלה היו עובדים היטב גם בלעדיהם (ודווקא כשנותנים את הבונוסים לעובדים הגרועים עשויים לראות אפקט חיובי). בשיחה עם "גלובס" מציג אריאלי עמדות דומות לאלה שאליהן הגיעו חוקרי ברוקדייל, וככל הנראה גם כותבי דוח הביקורת במשרד הבריאות: כסף הוא לא כל הסיפור.

"השאלה היא מה יגביר הכי הרבה את המוטיבציה של הרופאים לעבור לפריפריה. כסף זה יופי, אבל לרופאים חשובים עוד דברים, שקשורים באיך שהם רוצים לטפל בחולים שלהם", אומר אריאלי, "הייתי מסתכל על החיים של הרופאים כמכלול וחושב איך אפשר לשפר אותם, לא רק כלכלית". הדבר יכול להתבצע במספר דרכים יצירתיות והוליסטיות יותר ממענקים: פיתוח מרכזי מצוינות בבתי חולים; הידוק שיתופי פעולה של בתי חולים פריפריאליים עם מרכזים גדולים ויוקרתיים במרכז; יצירת אופק תעסוקתי ארוך טווח הכולל אפשרויות קידום; ומרכיבים נוספים שאינם מתמקדים בתמרוץ כספי, אלא באיכות חיים גבוהה יותר. 

בשורה התחתונה, חרף המענקים ותוספות השכר הדיפרנציאליות, עדיין יש כיום בעיה של מחסור ברופאים בפריפריה ומחסור במקצועות מסוימים ברפואה. ברפואה פנימית למשל, בבתי החולים הפריפריאליים זיו בצפת, פוריה בטבריה ומרכז רפואי בנהריה, כ-30%-15% מכלל המשרות הפנויות לפנימאים לא מאוישות. בבתי חולים במרכז - רמב"ם, אסף הרופא, הלל יפה ושיבא - מדובר ב-7%-3% מכלל המשרות בלבד.

מה צריך? גמישות, גיוון ויצירתיות

ד"ר ארז און, מנהל המרכז הרפואי פוריה בטבריה, מסכים שלקראת ההסכם הבא צריך לחשוב מחדש על איך מתמרצים רופאים לבוא לפריפריה ולבחור במקצועות במחסור. "יש כיום מספיק מתמחים. אנחנו צריכים לחשוב איך מביאים יותר מתמחים איכותיים אלינו (מכוון לבוגרים של בתי ספר לרפואה בישראל ומובילים בחו"ל, ה"ו). למה נותנים מענקים? כדי לשנות את החלטתו של אדם איפה ובמה להתמחות. המתמחים שבאו אלי - היו באים גם לולא המענק. לא היה לכך ערך מוסף", אומר און.

בשנים שאחרי 2014 ניתנו מענקים בסך חצי מיליון שקל לכשש שנים גם למומחים, והבעיה כאן לפי און הייתה נעוצה בגובה המענק, שהיה נמוך מדי. "אחרי קיזוז המס, נשארים עם 50 אלף שקל בשנה - וזה לא מכסה אפילו הוצאות מעבר".

אז מה צריך לעשות כדי להביא יותר רופאים לפריפריה?

און: "צריך לתת גמישות למנהל להחליט למי לתת את הכסף, וכך לחזר אחרי מתמחים שהוא חפץ ביקרם. לא לתת את המענקים באופן גורף לכולם. גם ההגדרה של 'מקצועות במצוקה' צריכה להשתנות בין בתי החולים, כף שכל בית חולים יוכל להגדיר את מקצועות המצוקה שלו".

און מציע גם "חבילת קליטה" למתמחים. "זה אומר, להציע להם מסלולי קידום ופיתוח אקדמי, אולי השתתפות בשכר דירה לתקופה. לחשוב מה חשוב להם, ולפי זה לפעול".

עוד נקודה שעליה מדבר עורך הדין והמומחה למדיניות בריאות, ד"ר עדי ניב-יגודה, נוגעת לכך שתמריצים לבדם לא מסייעים לטווח הארוך. כמו אריאלי ואון, גם הוא ממליץ לחשוב על פתרונות הוליסטיים ויצירתיים, שאינם מסתכמים רק במתן כסף. "זה צריך להיות תמהיל מדויק של תמריצים כלכליים, מקצועיים וחברתיים", הוא אומר, "אוניברסיטת בן גוריון, לדוגמה, מצליחה להביא אליה סטודנטים בזכות מגוון מוקדי משיכה, כמו רמת לימודים גבוהה לצד סביבה חברתית אטרקטיבית. כך צריך לחשוב גם ביחס לרופאים, ולגבי שאר אנשי מקצועות הבריאות שרוצים למשוך לפריפריה. אנשי מקצועות הבריאות שחוקים ועובדים תחת עומסים גבוהים. אם יצליחו להקל עליהם ולשפר את איכות חייהם בפריפריה, זו תהיה דרך מעולה למשוך לשם אנשים".