אסון ורסאי | ניתוח

20 שנה לאסון ורסאי: הפצע העמוק עדיין לא נרפא

דוח ועדת זיילר הוא פנינה נדירה מהבחינה שההסכמה על חשיבות יישום המלצותיו הייתה גורפת; עם זאת, אין שום דבר נדיר במה שקרה מרגע ההסכמה • כל משרד ממשלתי מפיל את האחריות ליישום המסקנות על משרד ממשלתי אחר, ואף גורם לא מוכן לקחת על עצמו אחריות למערך

אסון ורסאי / צילום: Reuters
אסון ורסאי / צילום: Reuters

ההתמוטטות של אולם ורסאי בשנת 2001 במהלך חתונה, שבעקבותיה נהרגו 23 אנשים ונפצעו 380, נחרתה כאירוע מזעזע בזיכרון הציבורי. הפצע העמוק עדיין לא נרפא, לא בצד האנושי של הנפגעים, ולא בצד המערכתי.

הר מירון ואולמי ורסאי: 20 שנה ויום אחד
הלקח האחד שכן נלמד: שישה מכוני בקרה כבר עובדים

בצד האנושי עדיין מתנהלים בשדה המשפטי מהלכים לפיצוי הנפגעים ולסיוע בשיקום הפיזי והנפשי. בצד המערכתי לא יושמו עד היום הלקחים למניעת התרחשות כשלים חמורים בעתיד, ועדות לכך היא אסון התמוטטות חניון הברזל ברמת החייל, אשר גם הוא הועבר לפסים משפטיים לחיפוש אחראים ואשמים.

המכנה המשותף לכל אלה הוא שבענף הבנייה אין תשתית להגדרת אחריות וסמכות כמתחייב בכל מערכת מתוקנת. האסון חידד את ההבנה שהכשל לא היה רק תוצאה של טעות כזו או אחרת, אלא נבע מכשל מערכתי. ועדת חקירה ממלכתית בראשות השופט ורדי זיילר ז"ל התבקשה להציע רפורמה מערכתית, הכוללת את תהליכי הרישוי ובקרת האיכות על התכנון והביצוע של מבנים. הוועדה הגישה מסמך מקיף ובו הצעה למערך שיקטע את ה"מעגל השוטה" (תחלואי ענף הבנייה) ויבנה תחתיו "מעגל חכם", תוך הדגשת שתי נקודות תורפה מרכזיות:

האחת היא מערכת הרישוי ברשויות המקומיות, האחראית למתן היתרים, הנתונה לעתים קרובות ללחצים בעלי אופי אינטרסנטי-פוליטי.

האחריות לתקינות המבנה, בהעדר שרשרת ברורה של אחריות וסמכות. גורמים רבים נוהגים להאשים זה את זה בליקויים ובבעיות.

הפתרון התבסס על כמה מרכיבים מרכזיים:

1. חלוקת תהליך קבלת ההיתר מטעם הרשות המקומית לשניים: בשלב הראשון יינתן היתר מרחבי-אדריכלי (צורה ושטחי בנייה), ובשלב השני יינתן היתר סופי לאחר הגשת תוכניות הנדסיות מפורטות, שקיבלו אישור ממכון בקרה מקצועי, חיצוני ובלתי תלוי.

2. הקמת מכוני בקרה שבאחריותם אישור התוכניות ההנדסיות וגם מעקב אחר הביצוע בשטח ומתן אישור שהמבנה הסופי תואם את ההיתר שניתן, וזאת כתנאי לאישור האכלוס.

3. קביעת שרשרת של אחריות וסמכות כך שיהיה רק גורם אחד שיהיה אחראי על התהליך והמוצר הסופי, בדומה למוצרים הנדסיים אחרים, דוגמת מכוניות, שלגביהם יש רק גורם אחד שהאחריות היא שלו, והוא פועל לתיקון ולפיצוי על נזקים, ללא קשר לגורם לכשלים בשרשרת הייצור שהוא אחראי עליה. האחראי בתחום הבנייה יהיה יזם, שבאמצעות מנהל פרויקט, יתאם ויפקח על הגורמים המעורבים בתכנון ובבנייה ויפעיל מערכת של הבטחת ובקרת איכות.

4. הכנת קוד בנייה שבו ירוכזו ויוצגו בצורה ברורה וידידותית למתכננים כל הכללים לתכן וביצוע מבנים, אשר מפוזרים כיום בין מסמכים של רשויות שונות (תקנות התכנון והבנייה, תקנים ועוד), וכל פעם מתווספים תיקונים, שהם לעתים סותרים. מסמך מקצועי זה, המקובל בארצות רבות, אשר גם השינויים בו נעשים בצורה מתואמת והרמונית, יאפשר למערך המקצועי לפעול בצורה אפקטיבית בתכנון, בביצוע ובבקרה.

5. אסדרת עיסוק בעלי המקצוע בכל הקשור לכישוריות וייחוד פעולות בתחומי תכנון, ניהול הבנייה, ביצוע ובקרה.

6. הקמת מיניסטריון בנייה שיהווה את הרשות שתאגד את כל המערך, בהיבטים הרגולטוריים והמקצועיים.

החניון שקרס. העלה את נושא הבטיחות לסדר היום הציבורי / צילום: שלומי יוסף
 החניון שקרס. העלה את נושא הבטיחות לסדר היום הציבורי / צילום: שלומי יוסף

בשנת 2006 אישרה הממשלה את היישום של המלצות דוח ועדת זיילר בעקבות המלצת ועדת היגוי שהקימה (ועדת בר לב). בעקבות כך הושקעו עד היום מאמצים רבים לקידום ההמלצות בדגש על התחומים המקצועיים, קוד הבנייה ומכוני הבקרה, אך הם לא הגיעו לכלל השלמה, במיוחד בכל הקשור לרגולציה ויישום בשטח. דוח מבקר המדינה משנת 2014 קבע: "לא הוחלף המעגל השוטה במעגל החכם, ובכלל זה לא הוכן קוד הבנייה, לא הוקמו מכוני בקרה ולא הוסדר נושא הכשירויות בענף הבנייה - נושאים שהם כאמור ליבת הדוח של ועדת זיילר".

שורש הכשל הוא בהתחמקות של ממשלת ישראל מהקמת מיניסטריון או רשות ממלכתית לטיפול במכלול של המערכת, וזאת מתוך שיקולים פוליטיים ומאבקי כוח כדוגמת אלה שבאים לידי ביטוי בהעברת מינהל התכנון ממשרד ממשלתי אחד לאחר.

ביטוי מעשי למשמעות של פיצול זה ניתן למצוא גם כן בדוח מבקר המדינה מ־2014: "הטיפול בהכנת קוד הבנייה המשולב נמסר לאחריות משרד הבינוי, שיהיה עליו להתייעץ בעניין זה עם משרד הפנים; העדכון של תקני הבנייה נמסר לאחריות משרד הכלכלה, באמצעות מכון התקנים ובתיאום עם משרד הבינוי, משרד הפנים והמשרדים הייעודיים העוסקים בבנייה ובפיתוח" - מזכיר קטע ממערכון ישן של אפרים קישון?!

כך גם נראה המצב בתחומים האחרים, כפי שעולה מדוח מבקר המדינה משנת 2018: "ממצאי דוח זה העלו כי גופים ממשלתיים שהופקדו על אסדרת העיסוק בענף לא מימשו את אחריותם; רשם הקבלנים אינו נוקט זה שנים צעדים כנגד אלפי קבלנים שפועלים בענף בלא שהם רשומים כחוק; מינהל התכנון במשרד האוצר, שעליו הוטל לפני יותר מעשור להוביל את ההקמה של מכוני הבקרה ולפעול להתקנת תקנות קוד הבנייה - צעדים שהיו אמורים לזרז את הליכי הבנייה ולשפר את איכותה ובטיחותה - טרם עשה כן".
המערך שהציעה ועדת זיילר להבטחת המקצועיות בענף הבנייה ומיסוד של שרשרת של סמכות ואחריות בתהליך התכנון והביצוע, יכול להוות גם מפתח לפתרון בעיית תאונות העבודה הגובות את חייהם של עשרות עובדים בשנה.

הוועדה התייחסה גם בפרק מיוחד ל"מקומות המשמשים אירועים המוניים ומבנים זמניים" והפנתה את הזרקור לטיפול הנדרש לאירועים אלה, לאור הנחיות שהוציא צוות בינמשרדי בספטמבר 1999, על רקע של אסון פסטיבל ערד. תוך צפייה בתמונות המזעזעות מאירוע ל"ג בעומר בהר מירון, לא נותר לי אלא לתהות בצער רב האם האירוע יכול היה להימנע לו הרשויות היו פועלות על פי ההמלצות משנת 2003.

יש להוסיף, שלמצב זה משמעויות חמורות בשטח גם בהיבטים הכלכליים, כתוצאה מאיכות בנייה ירודה שניתן היה למנוע לו היו מיושמות מסקנות הוועדה. הנגזרת הכלכלית היא צורך להשקיע בתיקון ושדרוג מבנים מוקדם מהצפוי, שיכולה להגיע לכדי 3%־4% בשנה מערך המבנה.

דוח ועדת זיילר הוא פנינה נדירה מהבחינה שההסכמה על חשיבות יישום המלצותיו הייתה גורפת. עם זאת, אין שום דבר נדיר במה שקרה מרגע ההסכמה. כל משרד ממשלתי מפיל את האחריות ליישום המסקנות על משרד ממשלתי אחר, ואף גורם לא מוכן לקבל על עצמו אחריות למערך, שיוודא שמאות אלפי יחידות הדיור שיאכלסו את הציבור הישראלי לעשרות השנים הבאות יהיו בטיחותיות ואיכותיות.

הכותב פרופסור אמריטוס בפקולטה להנדסה אזרחית וסביבתית בטכניון, עמית מחקר בכיר במוסד שמואל נאמן, חבר בוועדת זיילר, לשעבר דיקן הפקולטה להנדסה אזרחית וסביבתית והמכון הלאומי לחקר הבנייה בטכניון

צרו איתנו קשר *5988