המחלה הכרונית של מערכת הבריאות: התקציב מזנק, אז למה השירות עדיין מדשדש?

הסכמות על סוגיית תקציב הבריאות אולי הושגה הבוקר, אבל הכותרות בשנים האחרונות זעקו: "מערכת הבריאות בקריסה". והמצב במסדרונות בתי החולים רק מאשרר את הזעקה הזו. המחלקות הפנימיות עולות על גדותיהן, תור לרופא מומחה כמו גם תור לבדיקת MRI יכולים לקחת חודשים ארוכים.

על הרקע הזה, שר הבריאות ניצן הורוביץ איים בשבוע שעבר שלא יתמוך בתקציב המדינה אם לא יכיל תוספות משמעותיות לתקציב הבריאות. אם מסתכלים על התוספת של 2.5 מיליארד השקלים שאושרה לאחרונה לתקציב הביטחון - קל להבין אותו.

לפי הפשרה שהושגה הבוקר, התוספת התקציבית ל-2022 תהיה כ-2 מיליארד שקלים. יעודם המוצהר הוא הסיוע לבתי החולים הציבוריים, קיצור משמרות המתמחים ושיפור שרות הרופאים המומחים בפריפריה. הסיכום הזה מסיר את המכשול המרכזי מההצבעה בממשלה. בתוך ההעלאה של תקציב הבריאות, כרבע ישמש להגדלת סל התרופות. 

הזנחה תקציבית?

חוק ההסדרים שעבר היום בממשלה מנסה לטפל במשאבים המוגבלים בדרכים אחרות: גביית 20 שקל על ביקור אצל רופא מומחה שלא בהפניית רופא משפחה, ודרישת אחריות תקציבית נרחבת יותר ממנהלי בתי החולים. ההסתדרות הרפואית מתנגדת נחרצות לחלק האחרון, ויושב הראש פרופ’ ציון חגי אמר: "חוק ההסדרים מבקש להתחשבן עם מנהלי בתי חולים עד כדי איום הפיטורים, במקרה של חריגה מיעד התקציב". הדרך לטפל בחוליי מערכת הבריאות, על פי ההסתדרות הרפואית ושר הבריאות - היא על ידי תוספת תקציבית, לאחר הזנחה משמעותית, להגדרתם, של מערכת הבריאות בשנים האחרונות.

 שר הבריאות ניצן הורביץ / צילום: אורון בן חקון

עם זאת, נראה שהטענות על ההזנחה התקציבית אינן מדויקות: ההוצאה הציבורית על בריאות, כלומר ללא תשלומים פרטיים, עלתה בשנים 2009-2019 ב-79%. בעוד תקציב הבריאות הישיר עומד על 41 מיליארד שקל לעומת 55 מיליארד לתקציב הביטחון למשל, סך ההוצאה הציבורית על בריאות (כולל תשלומי מס בריאות) עקפה אותו לפני מספר שנים, והיום עומדת על 68 מיליארד שקל.

גם אם ננרמל את ההוצאה על בריאות למחירים, לגודל האוכלוסייה ולהרכב הגילאים - נגלה שבין 2009 ל-2019 ההוצאה הציבורית על בריאות עלתה ב-15.7%. העלייה בתקציב הבריאות כל כך ניכרת, שהיא מאפילה על ההוצאה הפרטית: מרכיב ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל ירד מ-38.2% ב-2009 ל-33.8% ב-2019. אם נשווה את עצמנו ל-OECD, נגלה שבעוד שממשלות ה-OECD מוציאות בממוצע 6.4% מהתמ"ג על בריאות, אנחנו מוציאים 6.5% אחרי נרמול לגילאי האוכלוסייה. כלומר - גם ביחס לעולם ההוצאות שלנו על בריאות נחשבות סבירות.

  

אז על מה נשענת הטענה על שחיקה בתקציבים ובמשאבים? אולי על תקני המיטות בבתי החולים המצטמצמים: ירדנו מ-3.16 תקני מיטות (ל-1,000 נפשות) ב-2009 ל-2.96 תקנים ב-2019, מה ששם אותנו במקום ה-25 ב-OECD. אבל האמת היא שכמעט כל מדינות ה-OECD מצמצמות את תקני המיטות שלהן בשנים האחרונות, כחלק ממגמה של מעבר בטיפול בבתי החולים לטיפול בקהילה. לנתון זה, שלרוב משמש כהוכחה ניצחת לקריסת מערכת הבריאות, כדאי להתייחס בזהירות - גם כי הטיפול בישראל הוא פחות בבתי החולים ויותר בקהילה, וגם כי זו המגמה במערב ככלל.
גם באיוש המשרות הרפואיות המצב מורכב: ישראל במקום ה-19 ברופאים לנפש. באחיות המצב גרוע יותר, ואנחנו במקום ה-31 ב-OECD מבחינת יחס האחיות ל-1,000 נפשות, עם עלייה קלה מ-4.73 אחיות ל-1,000 נפשות ב-2009, ל-5.01 אחיות ל-1,000 נפשות ב-2019.

הרופאים מתמעטים

למרות שנראה שמצבנו בתקני רופאים טוב ממצבנו בתקני אחיות, בעתיד המצב צפוי להתהפך - חלק אדיר מהרופאים שלנו הוכשרו בברית המועצות, ורבים מהם יפרשו בעשור הקרוב. אנחנו במקום השני מהסוף ב-OECD בהכשרת רופאים, ו"צוואר הבקבוק" מצד מיעוט מתמחים ורופאים חדשים עלול להביא לאסון: ניתוח של משרד הבריאות חוזה ירידה בשיעור הרופאים בישראל בעשור הקרוב.

אם כך, כיצד ניתן להסביר את הזינוק בתקציב הבריאות, ואת העובדה שהוא נחשב סביר ביחס לעולם, לעומת התקנים המעטים במיטות, רופאים ואחיות? הסבר אחד יכול להיות השכר המזנק: מאז 2009, שכר הרופאים המומחים הצעירים עלה ב-59%, שכר המנהלים עלה ב-62% ושכר המומחים הבכירים עלה ב-83%. המתמחים זכו בתוספת צנועה יותר בעשור האחרון, של 49% בלבד. כיום, משרה מלאה של רופאים (ללא סטאז’רים) מביאה לשכר ברוטו ממוצע של 37,749, ואפילו השכר החציוני חצה כבר את רף ה-30,000 לחודש. "העשירון העליון" של רופאים מרוויח היום בממוצע 79,080 שקל בחודש.

הסבר נוסף יכול להיות ניהול לא נכון של מערכת הבריאות: משרד האוצר מלין על חריגות תקציביות קבועות של בתי החולים, שמאפשרות להם "לסחוט" תקציבים נוספים מעבר למה שמוחלט בתקציב המדינה. נייר עמדה של ד"ר אורי כץ (כלכלה) וד"ר זיו גיל (רפואה) מצביע על כשלים רבים בהקצאת התקנים הפנימית בתוך בתי החולים, וממליצים על שידוד מערכות בתוך בתי החולים כתנאי לתוספות תקציביות משמעותיות. מחקרים כאלה מביאים את האוצר לדרוש ממנהלי בתי החולים אחריות תקציבית מוגברת, אך כפי שניתן לראות ההסתדרות הרפואית מתנגדת לכך נחרצות.

מערכת הבריאות הישראלית סובלת מבעיות כרוניות וארוכות שנים, אך הטיפול הנוכחי בדמות זינוק תקציבי לא הוכיח את עצמו. האם תוספת משאבים היא מה שמערכת הבריאות זקוקה לה? אולי בד בבד עם רפורמות בדרך בה אנחנו משקיעים את המשאבים: בניהול בתי החולים, בהכשרת רופאים ובקביעת שכרם.

  

תגובות

ממשרד האוצר נמסר: "משרדי הבריאות והאוצר יושבים לדיוני תקציב והגדלה של מעל 800 מיליון שקל לתקציב הבריאות. בין היתר עבור נושאים כמו הגדלה של מעל 200 כסאות לימוד לרופאים, ו-1,200 לאחיות; תכנית פסיכיאטריה; קיבוע של מעל מחצית מתקני הקורונה שהם שווי ערך לתוספת של 4 שנים ועוד".

מההסתדרות הרפואית נמסר בתגובה: "מנהלי בתי החולים בישראל נאלצים לעבוד בסביבה של תת-תקצוב כרוני ומובנה, שמביא אותם להקדיש חלק משמעותי מזמנם בגיוס משאבים, שלא לומר גירוד כספים, מהארץ ומהעולם. לא רק שמשרד האוצר מודע לכשל הזה - האוצר הוא שמוביל אותו ואף נהנה ממנו, כדי לחזק את מוטת השליטה שלו על המערכת.

"לכן יש בהצעה החדשה של האוצר לא מעט מוסר כפול ואף גלגול עיניים, וזו הסיבה להתנגדות שלנו - הרצון של האוצר לשלוט בבתי החולים ולהפוך את מנהלי בתי החולים לבובות של פקידים, במקום לעשות את מה שהם עושים כיום: לפעול לטובת המטופלים לפני כל אינטרס אחר. מוטב לכולם אם האוצר יימצא פתרונות תקציביים, במקום לעסוק במשחקי שליטה מיותרים".

פנינו למשרד הבריאות ולשר הורוביץ, אך לא נמסרה מהם תגובה.