תקציבי החינוך והבריאות הוכפלו בעשור האחרון: לאן הלך הכסף?

מחאות המורים והמתמחים מפנות אצבע מאשימה למשרד האוצר בטענה שהרעיב תקציבית את מערכות החינוך והבריאות במשך שנים • מבט על ההוצאה הממשלתית מגלה שתקציב שתי המערכות הללו כמעט הכפיל את עצמו בעשור האחרון • אז איך הביקוש למקצועות הרפואה וההוראה יורד ולמה השירות לאזרח לא משתפר? הסיבות נעות מההטבות לוותיקים ולבכירים ועד הרפורמות שמנותקות מהשטח

ניצן הורוביץ, שר הבריאות, אביגדור ליברמן, שר האוצר, יפעת שאשא ביטון, שרת החינוך / צילום: נועם מושקוביץ' - דוברות הכנסת, אוהד צויגנברג
ניצן הורוביץ, שר הבריאות, אביגדור ליברמן, שר האוצר, יפעת שאשא ביטון, שרת החינוך / צילום: נועם מושקוביץ' - דוברות הכנסת, אוהד צויגנברג

אם מסתכלים על כיתות הלימוד המיושנות בישראל ובתי החולים העמוסים, קשה להאמין שתקציבי הבריאות והחינוך הכפילו את עצמם בעשור האחרון. בשבועות האחרונים, מחאות המורים והמתמחים פתחו מחדש את הדיון על תנאי העסקתם של רופאים ומורים. אבל נראה שגם אם יגיעו לתנאים שיספקו את ארגוני העובדים, המשא ומתן עלול לחזור על טעויות העבר שלא הביאו לשדרוג המערכות ואנחנו לא נרגיש שינוי מהותי בבתי החולים או בבתי הספר.

פערי השכר בין מורה צעיר לוותיק בישראל הם מהגבוהים ביותר ב־OECD
שיעור בוגרי הרפואה בישראל הוא מהנמוכים במדינות ה־OECD 

תקציב החינוך הוא אחד משני התקציבים הגבוהים בישראל, ביחד עם הביטחון. בין שנת 2012 ל-2022, עלה תקציב החינוך מ-35 ל-68 מיליארד שקל. במילים אחרות - כמעט הכפיל את עצמו. עם זאת, שיעור הילודה בישראל הוא הגבוה מבין מדינות ה-OECD והגיוני שתקציב החינוך יגדל בהתאם לצמיחה החריגה באוכלוסיה. אלא שבשנת 2012, היו בישראל 2 מיליון תלמידים (כולל גני ילדים), כלומר, אם מחלקים את התקציב למספר התלמידים מגיעים לסכום של כ-17.5 אלף שקל לתלמיד בשנה. בשנת 2022, יש במערכת החינוך 2.5 מיליון תלמידים, כלומר תקציב של כ-26.8 אלף שקל לתלמיד בשנה. אלא שרוב הכסף - 73% - הולך למשכורות המורים.

בחינוך: המדיניות בכיוון הלא נכון?

הסיבה העיקרית לזינוק בתקציב החינוך היא הניסיון להקטין את הכיתות, מהלך שדרש גיוס של כמות אדירה של מורים. בעשור האחרון גדל מספר משרות ההוראה ב-34%. אך בשל גידול האוכלוסיה האדיר בישראל, הכיתות בחינוך הממלכתי בקושי קטנו (מ-28.7 תלמידים ל-27.8 תלמידים בממוצע).

למעשה, לא בטוח שזה אפילו כיוון מדיניות נכון. דוח של מרכז טאוב לחקר מדיניות בדק את תוצאות מבחני המיצ"ב וגילה כי "לא נמצא קשר מובהק בין גודל הכיתה להישגי התלמידים". גם סקירת מחקרים בינ"ל של משרד החינוך מגיעה למסקנה ש"הקטנת הכיתות אפקטיבית בגילאי הגן ובכיתות הנמוכות (א'-ג')... לעומת זאת, בכיתות גבוהות יותר ההשפעה על ההישגים קטנה עד אפסית". במיוחד כשגיוס הולך וגובר של מורים דורש פשרה על איכותם: כישורי הקריאה והמתמטיקה של כלל המורים במבחן PIAAC הם מהנמוכים ב-OECD (מקום רביעי מהסוף).

"מערכת החינוך היא מאוד לא יעילה", טוענת מנכ"לית משרד החינוך לשעבר רונית תירוש, מי שניסתה להתניע שינוי מקיף במערכת החינוך בעקבות מסקנות ועדת דברת בתחילת שנות ה-2000. "ארגוני המורים מקשים על השינויים והרפורמות ולצדם ניצבת התחלופה הגבוהה של השרים". גם חוקר החינוך פרופ' יורם הרפז טוען כי אחת מהרעות החולות של מערכת החינוך נעוצה בתזזיתיות שריה. "מערכת החינוך מתנהלת בצורה חובבנית. כל שר מגיע עם האג'נדה שלו ומוחק את האג'נדה של קודמו. נפגשתי עם שר החינוך הקודם של ניו זילנד. הוא היה 9 שנים בתפקיד ואמר שהוא בא להרבה זמן. אצלנו מיצרים מדיניות שלא נבדקה. שאשא ביטון רוצה לעשות את רפורמת המחר? שתעשה פיילוט".

הבעיה שנמצאת בלב המו"מ שמתנהל בימים אלו במטרה לאפשר את פתיחת שנת הלימודים, להעלות את שכר המורים ואולי אפילו לייעל מעט את המערכת היא כוח האדם. "מאה אחוז מאיכות מערכת החינוך יושבת על המורה", אומרת תירוש. "כל התוספות שניתנו לא היו לדברים הנכונים. רק לתוספות שכר בלי לגבות אותן בשינויים. יש בעיה בבסיס של שכר המורים, צריך להעלות אותו ולעשות סדר במערכת - תגמול דיפרנציאלי למורים טובים".

 
  

הפתרונות: מהפרטה ועד מועצה מייעצת

תירוש מעידה כי "אם היה אפשר היה צריך לפרק את המערכת ולבנות מחדש, אבל זה לא ישים. יש לנו מחסור במורים ויש לנו בעיה באיכות". היא מציעה גם פיתרון: "אני הייתי מכריזה על תוכנית חירום למורים, שהמדינה מממנת תואר ראשון ושני לכל אדם שירצה להיות חלק ממערכת החינוך וברגע שמורים יעמדו אצלי בתור אני אוכל לברור מתוכם. זה לא יקרה מחר בבוקר, אבל זה יוצר אופק למערכת. גם בתהליך ההכשרה של מורים נדרש שינוי והכשרה רב תחומית של מורים - לא רק מורה להיסטוריה אלא מקצועות הומניסטיים או מדעיים, ואז הייתי יכולה לשנות גם את מקצועות הלימוד בהמשך. יש ליצור חללי למידה ניידים וגמישים, והייתי עוברת לשיטה של כתיבת עבודות במקום מבחנים".

אברום תומר, חוקר מדיניות חינוך בפורום קהלת, טוען שהבעיה נעוצה בכך ש"מערכת החינוך ריכוזית לעומת מערכות אחרות בעולם ובישראל. בזמן שמערכת הבריאות עברה לניהול של קופות החולים, ובמשרד הרווחה מפריטים שירותים, בחינוך הכל ציבורי, מגנים ועד תיכונים: המבנים בבעלות המדינה, המורים מועסקים על ידי המדינה וזה יוצר חוסר יעילות מטורף.

"אפשר לומר גם שהמטה מנופח ויש הרבה מפקחים והמבנה לא יעיל, אבל זה לא הכסף הגדול. רוב הכסף הולך לשכר. הטענה שמורים לא מרוויחים הרבה לא נכונה. מורים צעירים מרוויחים ממש מעט, אבל השכר הממוצע של מורה הוא מעל לשכר הממוצע במשק. כוח האדם מנוהל לא נכון - יש בישראל כוח הוראה גדול בדומה למדינות בהן כיתות הלימוד קטנות".

הפתרון להבנתו של תומר מצוי בהעברת התקציב למוסדות הלימוד פר תלמיד וניהול אוטונומי. כמו תירוש, גם תומר מדבר על מבנה הכיתה שצריך להשתנות למאה ה-21. "ההתאמות שמנסים לעשות מאוד גסות. מערכת החינוך מבזבזת הרבה כסף. שנת שבתון זורקת 10% מכוח האדם כל שנה? המערכת מתמרצת את האנשים לצאת החוצה וזו תופעה ייחודית לישראל". בשל ההתנגדות העזה של הסתדרות המורים, אחד מניסיונות הייעול שיישארו גם הפעם על רצפת חדר המו"מ במשרד האוצר הוא קיצור שבוע הלימודים לחמישה ימים. כאשר החשש הוא לא מהטבה עם התלמידים, אלא בשל העובדה שקיצור שבוע הלימודים יוביל לפיטורים של 14% מכוח האדם, שיהפוך למיותר.

פרופ' הרפז לא תולה את בעיות מערכת החינוך הישראלית על התייעלות משרדית. לדבריו "אפשר לייעל את המשרד, אבל לא שם התשובה. איכות ההוראה תלויה באיכות המורים, אך תנאי העבודה בישראל בלתי נסבלים: כיתה ישראלית לא ניתנת לניהול, רוב משאבי המורים הולכים על בעיות משמעת והכיתות בישראל מזכירות מתקני מעצר. בתנאים כאלה קשה ללמד ובעיית המשכורת משנית".

גם יו"ר הנהגת ההורים הארצית לשעבר, פז כהן, טוענת שהבעיה היא לא היקף התקציב. "אופן חלוקת תקציב החינוך מעוות - פחות לשטח ולפעילות ויותר מידי לגופי מטה תוך יכולת מזערית לייצר מוביליות של תקציבים וכוח האדם. האילוצים המשפטיים שמשרד החינוך מתמודד איתם לא מאפשרים ליצור חדשנות במערכת ולשנות את מבנה כוח האדם וכשבונים טלאי על טלאי, מאבדים את מטרת העל".

 
  

בבריאות: התקציב גדל, אבל אין רופאים

בניגוד למשבר ההוראה במשרד החינוך שפוגש כל אחד מאיתנו בשלבים שונים של החיים, את משבר כוח האדם הממתין לפתחה של מערכת הבריאות קשה יותר להפוך לבעיה תקשורתית. נכון לכתיבת שורות אלו, 150 מתמחים הגישו מכתבי פיטורים במחאה על תנאי העסקתם. בשנה האחרונה משבר המתמחים מתגלגל בעצלתיים בין משרדי האוצר, הבריאות והכלכלה ונראה שזה רק הפרולוג לקראת העתיד הקרוב. בשנת 2026 צפוי מחסור חמור ברופאים.

יו"ר מכבי ויו"ר בית החולים הציבורי אסותא אשדוד רן סער מצביע על שלוש בעיות עיקריות במערכת הבריאות לאורך השנים: "מערכת הבריאות סובלת מתת תקצוב מזה שנים כתפיסת עולם של כל הממשלות ב-15 השנים האחרונות. זה מתבטא בחוסר במיטות, ובתורים מאוד ארוכים בקהילה ובסופו של יום בסך השירות שמקבל האזרח במדינת ישראל. החוסרים הכי משמעותיים בכוח האדם באים לידי ביטוי בעיקר במספר הרופאים אבל גם במקצועות בריאות נוספים".

רן סער , יו''ר מכבי שירותי בריאות ויו''ר ביה''ח הציבורי אסותא אשדוד / צילום: מכבי שירותי בריאות
 רן סער , יו''ר מכבי שירותי בריאות ויו''ר ביה''ח הציבורי אסותא אשדוד / צילום: מכבי שירותי בריאות

לדברי סער, "המדינה לא השכילה לאפשר יותר שדות התמחות בדגש בקהילה כדי לאפשר ליותר רופאים להתמחות וישנם רופאים רבים שאין להם מקום להתמחות. משבר המתמחים הוא תוצאה של כל אלו. בנוסף, לא סביר היום למשפחות בישראל שבהן אחד מבני הזוג יעבוד 26 שעות ברצף פעמיים בשבוע, ומה שנדרש פה זה טיפול מהשורש עם תוכנית ארוכת טווח. אין פה פתרון קסם. לצערי יש משבר מנהיגות במערכת הבריאות מזה שנים וגם בשנה האחרונה, שהביאה אותנו למצב הזה".

הטענה שמערכת הבריאות נשחקת תקציבית עולה באופן תדיר. אך בפועל, תקציב הבריאות יותר מהכפיל את עצמו בעשור האחרון. אם בשנת 2012 הוא עמד על 20 מיליארד שקל בשנה, השנה הוא עומד על 44 מיליארד שקל בשנה - זינוק של 113%.

אך כמובן, קרו עוד אירועים בטווח הזמן הזה: האוכלוסיה גדלה והזדקנה, והמחירים עלו. התקציב לנפש (מתוקנן גיל) עלה ב-50% בין 2009 ל-2019. ואם נפחית מהעליה בתקציב את ההתייקרויות שהיו במשק באותה תקופה, נשארת עליה על 35%. בניגוד ל"חוכמה המקובלת", בעשור האחרון תקציב הבריאות עלה בצורה משמעותית.

לאן הגיע הכסף? רוב העליה מתרחשת החל מ-2012, אחרי שנחתם הסכם קיבוצי חדש מול ההסתדרות הרפואית בישראל. אך ההסכם לא התפלג בין כל הרופאים בצורה שווה: בין 2009 ל-2019, שכר המתמחים עלה ב-48%, בזמן ששכר המומחים הצעירים עלה ב-57% ושכר המומחים הבכירים עלה בלא פחות מ-77%. אך למרות השכר הגבוה (36,700 שקל לרופא ממוצע במשרה מלאה), שיעור הרופאים לנפש בישראל הוא מהנמוכים ב-OECD, בעיה שהולכת ומתעצמת עם הזדקנות האוכלוסיה.

אם נתחשב גם במדד מחירי הבריאות, ש-60% ממנו נובע משכר עובדי הרפואה, נגלה שההוצאה עדיין עלתה בכ-16%. ובכל זאת, ההוצאה הציבורית לבריאות עדיין נמצאת מתחת לממוצע ה-OECD. עם זאת, מחקר של בנק ישראל מ-2018 הראה שהתחשבות בהבדלי הגילאים מחזירה אותנו חזרה לממוצע ה-OECD.

הנהלים: אין תמריצים להתייעלות

פרופ' ארנון אפק, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר והמשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא, אומר לגלובס כי "מערכת הבריאות בישראל היא מהטובות ביותר בעולם. במדדי בלומברג אנחנו בין עשר מערכות הבריאות היעילות ביותר בעולם. אבל יש לה שלוש בעיות מרכזיות: ההשקעה הציבורית של המדינה במערכת הבריאות נמוכה בהשוואה למדינות ה-OECD, יש תחרות בלתי הוגנת בין מערכת הבריאות הפרטית לציבורית ומצוקת כוח אדם. ישנו מחסור בכוח אדם במערכת הבריאות - רופאים ואחיות ופערי השתכרות מטורפים בין הפרטית לציבורית שמבריחה מאיתנו כוח אדם. אנחנו מכשירים אותם והם עוזבים אותנו למערכת הפרטית".

בעיה נוספת היא ההכשרה. פרופ' אפק, דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת רייכמן, שנמצא בתהליכי הקמה, מדבר על היעדר ההשקעה בהכשרה. "ישראל היא מדינה שמכשירה רק 40% מהכוח בארץ. ניתן להכשיר יותר כוח אדם בארץ - אך נדרשת השקעת משאבים כמו תקנים למתמחים ולרופאים צעירים".

מנגד, ד"ר זיו גיל, מנהל מחלקה בביה"ח רמב"ם, וד"ר אורי כץ, לשעבר מפורום קהלת, הציעו שמדובר בחוסר יעילות ובמערכת תמריצים בעייתית של הנהלת בתי החולים. הם מביאים כדוגמה את טקס "ביקור רופאים" במחלקה הכולל פמליה אדירה של עשרות רופאים וסטודנטים. במקום זאת, הם מציעים "ביקור עבודה מצומצם שנערך על ידי צוות עבודה של רופא בכיר ומספר מתמחים וביקור לימודי בנפרד. כך זה מתבצע בארה"ב, קנדה, אנגליה ואוסטרליה". בצורה כזאת, זמנם היקר של הרופאים ייחסך והם יוכלו לטפל ביותר חולים.

אלא שהיום, לטענתם, אין לבתי החולים תמריצים להתייעל. כי דווקא כשחסר כסף - הממשלה מסייעת יותר. בבתי החולים קיימות מחלקות עם תפוסה של 60%, ולצידן מחלקות עם תפוסה של 140% וחולים במסדרון. מכיוון שתקני המיטות הקשיחים לא ניתנים לניוד בין המחלקות, אי אפשר לנייד משאבים ולרכז אותם בנקודות הלחץ. לכן, הם מציעים, מנהלי בתי החולים צריכים לקבל את האוטונומיה לנהל בעצמם את המשאבים ללא תקנים מגבילים.

התקציב: לא שווה הרבה בלי שינוי כיוון

תקציבי הבריאות והחינוך מלמדים אותנו שהגברת ההוצאה הממשלתית אינה מיתרגמת בהכרח לשירות ציבורי טוב יותר. "צריך להתייחס להשקעה במערכות הציבוריות כמו בריאות וחינוך כהשקעה - לא הוצאה", אומר פרופ' אפק. "ככל שיהיו מורים טובים יותר ורופאים ורופאות טובים יותר זה יתרון למדינת ישראל, השקעה בתשתית. פשוט צריך לשנות את תפיסת העולם. הבעיה המרכזית היא הבעיה של המשרדים המקצועיים לדורותיהם, החולשה שלהם לעומת האוצר. הייתי מנכ"ל משרד הבריאות ובעל המאה הוא בעל הדעה. נדרש איזון. לא ייתכן שפקידי האוצר הם היחידים שקובעים את הלך הרוח".

בשני המקרים, גם במערכת החינוך וגם במערכת החינוך מראים שכדי שתקציב גדול יתבטא בשיפור השירות לציבור, הוא צריך להגיע עם שינוי מעמיק ויותר מהכל - עם היכולת של המגזר הציבורי לעצור, ולהתאים את עצמו למציאות המשתנה.