הדוח הגנוז

ארבעה בני-אדם נהרגו בהתרסקות מטוס ההצנחה של מועדון סקיי-קלאב ב-1999. זו היתה התאונה האווירית האזרחית הקשה ביותר בישראל בעשור האחרון. ואף-על-פי-כן גנז משרד התחבורה את מסקנות הוועדה החיצונית שמונתה לבדיקת האירוע, ועד כה הן לא פורסמו. הדוח החמור של הוועדה הגיע לידי "כסף", והוא מפורסם כאן לראשונה. כמעט שום גורם שהיה מעורב בייצורו, תחזוקתו, הפעלתו והפיקוח על תקינותו של המטוס אינו יוצא נקי מפני הדוח. ליקויים נמצאו בפעולות מינהל התעופה האזרחית, בחברת כימניר שתחזקה את המטוס, בחברת ברק שהפעילה אותו כמונית-אוויר בעת שלא עסק בהצנחה, בסקיי-קלאב עצמה, אצל הטייס שנהרג, וגם אצל היצרנית השווייצרית פילאטוס, שלדעת הוועדה תרמה עקיפות לתאונה.

בימים אלה, אומר איתן אדרס, שבנו היה מהרוגי התאונה, "אנחנו מנהלים מהלך מול פרקליטות המדינה ושר התחבורה, לנקיטת צעדים משפטיים ולהגשת כתבי-אישום נגד אלה שהוועדה מצאה אותם אחראים: חברות ברק, סקיי-קלאב, כימניר ופילאטוס - וגם נגד חוקר התאונות הראשי במינהל התעופה". זה האחרון, כוכב הס, בחן תקרית קודמת, שאירעה רק שלושה שבועות קודם- לכן במנחת הבונים, שממנו המריא מטוס ההצנחה, אך החליט כי אין מקום לתחקר או להפיק ממנה לקחים. הדוח קובע שהוא טעה בשיקול דעתו, ובכך גרם להימשכות של אי-הקפדה על נהלים. מה שגרם בין השאר לתאונה ההיא, קבעה הוועדה, היה "גורם מסייע" גם לתאונה הזאת.

ההמראה האחרונה של המטוס של סקיי-קלאב היתה ב-24 באפריל 1999, דקות ספורות לאחר השעה 9 בבוקר. הוא המריא לכיוון צפון, ממנחת המטוסים שליד מושב הבונים. המשימה: הצנחה חופשית של צנחנים חובבים. במטוס היו הטייס, שמעון מיכאלי, ועמו תשעה צנחנים, על ציודם האישי.

במהלך הטיפוס לאחר המראה - כך קובעת הוועדה - בגובה משוער של כ-350 רגל (כ-115 מטר), נפתח החיפוי הימני של מנוע המטוס והחל "להתנפנף בחוזקה". הטייס הגיב בתנועה מהירה של סגירת המצערת, כדי להפחית את כוח המנוע, ובהמשך פתח את המצערת מחדש, כשהוא מנסה לשלוט במטוס ולהיחלץ מהמצב שאליו נקלע.

הדבר לא עלה בידו. המטוס הזדקר וביצע צלילה ספיראלית חריפה ימינה, ללא שליטה. לאחר שביצע פניית צלילה וירידה דרסטית בגובה, התרסק המטוס על מורדותיו המערביים של רכס של סלעי כורכר, שגובהו כ-25 מטר מעל פני הים, כ-30 מטר ממזרח לכביש חיפה-תל-אביב.

כתוצאה מההתרסקות נהרגו מיכאלי ושלושת הצנחנים שישבו על רצפת המטוס - אבנר אדרס והאחים גולן ואסף מזור. חמשת הצנחנים הנותרים, ביניהם שתי צנחניות, שישבו על ספסל ליד הדופן השמאלית של המטוס, נפצעו באורח קשה. המשלח, שישב במושב הבודד בירכתי תא-הנוסעים, נחלץ בפגיעות קלות בלבד.

החוקר במומו חוקר

לאחר התרסקות המטוס, מינהל התעופה האזרחית במשרד התחבורה, האחראי בלעדית על חקירת תאונות המטוסים בארץ, מינה מטעמו ועדת חקירה שגרתית, שהגישה את מסקנותיה. בראש הוועדה עמד כוכב הס, והיא הגישה את הדוח המסכם של מסקנותיה ב-31 באוגוסט 1999. אבל משפחות ההרוגים שנספו בתאונה, ובראשן איתן ונעמי אדרס, לא היו מרוצות מהמסקנות ודרשו ועדת בדיקה חיצונית.

הסיבה העיקרית לאי-שביעות הרצון, אומר אדרס, היתה העובדה שבראש הוועדה, שמונתה לחקור בין השאר את פעולות מינהל התעופה, עמד בכיר באותו הגוף עצמו.

"הס חקר את עצמו", אומר אדרס, "ואנחנו טענו שהוועדה לא ביצעה את עבודתה נאמנה. החקירה הצטמצמה ל-30 השניות שבהן התרחשה התאונה, והס נמנע, באופן טבעי, מלחקור את מעשיו שלו, ואת מדיניות מינהל התעופה. המסקנה העיקרית היתה שהטייס היה אשם באסון. ייתכן שהוא לא תפקד היטב, אבל התאונה לא היתה צריכה להסתיים בצורה שבה הסתיימה".

ראש הממשלה לשעבר, אהוד ברק, ששימש באותה עת גם שר תחבורה, לאחר התפטרותו של יצחק מרדכי, נכנע ללחצים שהופעלו מצד המשפחות - ובצעד חריג מינה, ב-18 במאי 2000, ועדת חקירה חדשה, חיצונית וציבורית.

ליו"ר הוועדה מונה האלוף (מיל') רן גורן, לשעבר ראש אגף כוח-אדם במטכ"ל, שהיה גם ראש מטה חיל-האוויר וסגן מפקד החיל, ועומד כיום בראש חברת ר. גורן ייזום. החברה מקיימת יחסי-עבודה ענפים עם ענף התעופה ומשרד התחבורה, ואף זכתה במכרז לתכנון הפרטת שדה-התעופה בחיפה, הראשונה מסוגה בישראל.

צורף לוועדה, כחבר, גם הקברניט הבכיר באל על, אריה עוז, שהיה ראש אגף המבצעים בחברה, ועסק בחקירת תאונות ואירועים בטיחותיים שהתרחשו בה. חבר נוסף היה סא"ל (מיל') משה קורן, שהיה בעבר ראש ענף חקירות התאונות בחיל-האוויר.

החיפוי המתנפנף

המטוס, מדגם פילאטוס PC-6, היה משנת ייצור 1971. הוא נקנה מצבא אוסטרליה על ידי חברת פילאטוס, עבר שיפוץ יסודי ורישוי ישראלי, ונמכר לחברת סקיי-קלאב. בארץ בוצעו בו שינויים טכניים כגון החלפת מנוע ופרופלור. למעשה, הוא היה מועד-לפורענות, והוגדר "בעייתי" מבחינה בטיחותית - כך חושפת הוועדה. כמה תקריות שהיו אמורות להדליק אור אדום אירעו במטוס הזה לפני התאונה הקטלנית. באחת מהן היה מעורב הטייס שהטיס אותו בעת ההתרסקות.

התקרית הראשונה אירעה כחודש וחצי לפני התאונה. אז, בטיסת הדרכה להסמכת טיס, נפתח החיפוי השמאלי של המנוע. המדריך, צבי עוזר, לקח את ההגאים ונחת בשלום. את פתיחת החיפוי ייחס עוזר לנעילה בלתי-תקינה שביצע הטייס המתלמד, ועל-כן לא רשם את התקלה בספר המטוס.

התקרית השנייה היתה זו שבה היה מעורב מיכאלי המנוח. כשבועיים וחצי לפני התאונה, בגובה 2,000 רגל לערך, במהלך טיפוס למשימת הצנחה, קרה מה שמכונה בשפה מקצועית "נחשול" במנוע המטוס, כלומר הזדקרות מדחס שלוותה בפיצוצים מלווים עשן שחור מהמפלט, ואחריהם פיצוץ נוסף, חזק יותר, שגרם לפתיחת החיפוי השמאלי של המנוע.

"הטייס, שמעון מיכאלי", מפורט בדוח הוועדה, "סגר מיידית את המצערת, ובהמשך סגר את ברז הדלק, קרי, כיבה את המנוע. הטייס הצניח את הצנחנים, למעט את המשלח, בועז גורן, מעל קו החוף, וביצע נחיתת-אונס מוצלחת. מיכאלי דיווח על האירוע על כל מרכיביו במברק פקסימילה לחוקר הראשי. כמו-כן דיווח עליו בטלפון למכון הבדק, אך לא הזכיר את פתיחת חיפוי המנוע. מיכאלי גם לא רשם כלל תקלה בספר המטוס על אירוע חמור זה".

התקרית השלישית אירעה כשבועיים לפני התאונה, ב-9 באפריל 1999. אז נפתח בהמראה החיפוי השמאלי של מנוע המטוס והחל להתנפנף בחוזקה. הטייס, גיל ארנון, הפסיק את ההמראה, חזר לרחבת החנייה, פרק את הצנחנים, רשם תקלה בספר המטוס והזעיק את מכון הבדק.

הטכנאי שהגיע לבצע תיקון ארעי, יעקב קיסל, נעל את החיפוי כהלכה, ואז היכה עליו בידיו, והחיפוי השתחרר לגמרי מהנעילה ונפתח.

"קיסל הידק את נועלי החיפוי בחוט אבטחה", קובעת הוועדה, "וקיבע אותו בברגים לבית-המנוע. הוא רשם אישור בספר המטוס, שאישר שהתיקון הסופי יבוצע בביקורת. לדבריו, הוא התכוון שהמטוס יטוס טיסת העברה למוסך מכון הבדק בלבד, אך לא כך כתב. בפועל טס המטוס עם חיפוי מקובע, ללא יכולת לבדוק שמן מנוע במשך יומיים, עד שהגיע לביקורת במוסך מכון הבדק בהרצליה".

מסקנות הוועדה הן קשות - הן לגבי הטייס, הן לגבי חברת כימניר שהפעילה את מכון התחזוקה, הן לגבי חברת ברק שהפעילה את המטוס כמונית-אוויר, הן לגבי חברת סקיי-קלאב, והן לגבי מינהל התעופה האזרחית.

העניקו חיפוי לחיפוי

נכון, בבסיס התאונה עמדה טעות חמורה של הטייס. "הסיבה הישירה והעיקרית לתאונה", קובע דוח הוועדה, "היתה טעות תפעולית של הטייס, שמעון מיכאלי, שהגיב לפתיחתו המפתיעה של החיפוי הימני של המנוע, זמן קצר לאחר ההמראה, בסגירת מצערת מהירה לפרק-זמן של מספר שניות. בתנאי הטיסה בעת האירוע היתה לסגירת המצערת משמעות קריטית בכך שגרמה לנפילה מיידית של מהירות הטיסה. כתוצאה מכך הזדקר המטוס ונכנס לצלילה ספיראלית ללא שליטה וללא יכולת מעשית להיחלץ ממנה.

"סייעו לתוצאה הקשה תנאי הטיסה ברגע סגירת המצערת, שכולם באחריותו הישירה, אף שלא הבלעדית, של הטייס".

במילים "תנאי הטיסה" מתכוונים חברי הוועדה לכך שמהירות הטיפוס היתה נמוכה, ביחס למשקל המטוס, כך שהיתה קרובה מדי למהירות ההזדקרות; וגם לכך שהיתה חריגה של 800 ליברות ממגבלות המשקל המותר של המטוס. כמו-כן, שמואלי ניטרל את הצפצפה שאמורה להעניק התראה מפני הזדקרות.

"המאפיינים האישיים והמקצועיים של הטייס", קובעת הוועדה, "באו לידי ביטוי בתפקודו בטיסת התאונה, בטרם נוצר מצב החירום, ובעת שאירע. בין המאפיינים ניתן למנות את זה שהוא היה בטוח בכושר הטסתו ובתגובתו האינטואיטיבית; שהיה מטיס חריף; 'מגרד' את המגבלות של המטוס ואף עובר אותן לעתים, ולא הקפיד על תפעול לפי הספר".

פתיחת החיפוי הימני של המנוע היתה מפתיעה ואולי מבהילה, ועל-כן הזמינה תגובה מהירה מצד הטייס, אינסטינקטיבית, ובמקרה זה שגויה. לו היה נוהג אחרת, קבעה הוועדה, אפשר היה לשלוט במטוס ולנחות בבטחה.

אבל פתיחת החיפוי עצמה יכלה להימנע. ארבע פעמים קודם-לכן, במהלך החודש וחצי שקדמו לתאונה, נפתח חיפוי המנוע - שלוש פעמים בטיסה ופעם בתחזוקה. "ניתוח הממצאים", כתבה הוועדה, "מלמד על התפתחות חמורה של מעשים ומחדלים בתחומי תפעול המטוס. אי-רישום ודיווח תקלות, טיפול תחזוקתי לקוי ואי-הפקת לקחים מאירועים קודמים, הובילו לתאונה. טיפול נאות, אם היה ניתן מהגורמים השונים, היה עשוי למנוע את פתיחת החיפוי בתאונה עצמה. עיוות מכני גרם להחמרת תוצאות האירוע, והוא נוצר כנראה במהלך שירות המטוס בישראל".

הוועדה מאשימה את חברת ברק שלא פיקחה כראוי על הפעילות הטיסתית במנחת; לא אכפה על הטייסים את תפעול המטוס במסגרת המגבלות המותרות; לא הקפידה על רישום תקלות על-ידי טייסיה ודיווח עליהן; לא תחקרה אירועים בטיחותיים ולא העבירה לקחיהם לטייסים; לא מינתה ממונה על התחזוקה על-מנת לנהל באמצעותו את תחזוקת המטוס; ולא אכפה את חובת ההיקשרות בחגורות הבטיחות על-פי הנהלים המחייבים. רשיון המפעיל של חברת ברק נשלל ממנה לאחר האסון, ובעקבות דוח הוועדה, והיא אינה פעילה כיום.

את מכון הבדק של כימניר מאשימה הוועדה שלא אבחן עיוותים במבנה של חמישה מתוך ששת מנעולי-החיפוי של המנוע, משני הצדדים, למרות שתיקן שבועיים לפני התאונה פתיחה לא רצונית של החיפוי השמאלי בהמראה. כימניר גם לא זיהתה או התריעה על חריגות מתמשכות מצד הטייסים בממשק הטיסה והתחזוקה במנחת הבונים. בכך תרמה, כך הוועדה, להתפתחות דפוסיפעולה לקויים בפעילות מנחת הבונים, אשר היוו גורם עקיף לתאונה.

מנכ"ל חברת כימניר, שחר פרץ, מסר בתגובה כי הוא אינו מצוי בפרטי הדוח, וטען כי על מנהל המבצעים של החברה כיום ובעת התאונה, אריה עציוני, להגיב. "גלובס" פנה לעציוני, אך הוא סירב להגיב.

הוועדה תוקפת גם את היצרנית השווייצרית. היא קובעת כי פילאטוס לא התקינה במטוס, לא בעת ייצורו בשנת 1971 ואף לא בעת שיפוצו בשנת 1994, נועל מדגם חדש שהכניסה לשימוש ב-1968. כמו-כן לא כללה בהוראות הטכניות והתפעוליות מטעמה שום הוראה בדבר הפעלה ותחזוקה מתאימים לנועלי החיפויים. בכך תרמה תרומה עקיפה לתאונה.

סקיי-קלאב מצדה, ציינה הוועדה, ביצעה בפועל את תיאום תחזוקת המטוס מבלי שהיתה מוסמכת לכך, וגם היא צוינה כתורמת לאותה התפתחות של דפוסי-פעולה לקויים במנחת הבונים, שהיוו גורם עקיף לתאונה. חברת סקיי-קלאב הפסיקה לפעול לאחר התאונה.

מי ינהל את המינהל

החשוב מכל המעורבים הוא מינהל התעופה האזרחית, ואנשיו רחוקים מלצאת נקיים מלפני הוועדה. הם לא הצליחו לאתר את הליקויים החמורים בפעילות התעופתית במנחת הבונים, על אף שהם האמונים על הפיקוח עליו. הוועדה מציינת במיוחד הן את הטעות של החוקר הראשי בתגובה לתקרית שאירעה שלושה שבועות קודם-לכן, והן את מחלקת הכושר האווירי במינהל, ש"אישרה למטוס הפילאטוס תצורת נוסעים בלתי מעשית לטיסה". ובעיקר צירפה הוועדה סדרת המלצות לשיפור תפקודו של מינהל התעופה האזרחית (ר' מסגרת), מה שמעיד שפעולתו היום רחוקה מלהשביע את רצונה.

אדרס אומר שאומנם מועדון הצניחה, הפועל כיום בחוף הבונים, שופר בעקבות דרישות המינהל, אבל "לצערנו, למרות התוצאות והמסקנות, לא נעשה כמעט דבר כדי לשנות את מצב התעופה בארץ בכללו".

ממשרד התחבורה נמסר בתגובה כי השר אפרים סנה אימץ את דוח ועדת גורן. "השר מתייחס בכל כובד הראש למסקנות", נמסר מהמשרד. אבל, כך לשכת סנה, "מינהל התעופה האזרחית סובל ממצוקת כוח-אדם קשה, המקשה עליו לתפקד ולספק שירותים ברמה נאותה. הוא פועל כיום באמצעים של שנות ה-50.

"עם כניסתו לתפקיד, החליט השר לשנות את מעמדו של מינהל התעופה ולהפכו לרשות, שתוכל לגייס כוח-אדם ברמה גבוהה, ותקציבים ותנאי עבודה הולמים יותר, שיאפשרו להתמודד טוב יותר עם ענף התעופה בהווה". יצוין כי סנה משמש בתפקיד כבר כשנה, והמינהל מתפקד עדיין כמינהל ולא כרשות.

לשכת סנה הוסיפה כי "כדי לאפשר את הפיכת המינהל לרשות, החליט סנה למנות ראש מינהל חדש, שיבצע את השינויים, אולם למרבה הצער המינוי לא יצא עד כה לפועל, בגלל התנגדויות של גורמים בתוך המינהל, שעתרו לערכאות כנגד המינוי המוצע" (בכירי המינהל, שבראשם יואב ליבנה, עתרו לבג"ץ נגד מינוי מועמדו של סנה לתפקיד, עמוס עמיר, שהיה המשנה למנכ"ל אל על ופרש לגמלאות, ד' מ').

"אנו מקווים שהנושא יבוא על פתרונו בקרוב", הוסיפה לשכת השר, "ומינוי ראש המינהל יאושר, מה שיאפשר לשפר את תפקוד המינהל". לגבי פרישתו של כוכב הס מהמינהל, מוסר משרד התחבורה כי היא "אינה קשורה כלל למסקנות ועדת גורן, מאחר שהוא מסיים את תפקידו בשל פרישה לגמלאות". ֲ

מה צריך מינהל התעופה האזרחית לעשות

הוועדה כוללת בדוח שורת המלצות. היא ממליצה שמינהל התעופה האזרחית יגביר את הפיקוח על חברות קטנות ובינוניות, המפעילות מטוסים בתעופה הכללית ובתעופה המסחרית המקומית. לצורך זה עליו לתגבר את כוח-האדם העומד לרשותו לביצוע ביקורות מבצעיות.

היא ממליצה שהמינהל ינקוט בצעדי תגובה מחמירים כלפי חברות שאינן עומדות בדרישות תקנות הטיס או ספר העזר למבצעים.

מומלץ שהמינהל ייתן דגש מיוחד לפיקוח ולאכיפת עמידה בנהלים ותקנות מחייבים, בכל הנוגע להפעלת מטוסים ממנחתים מבודדים. מומלץ שהוא יחייב כי על חוזה אחזקה עם מכון בדק יחתום רק מפעיל מוניות-אוויר, ומטעמו יחתום הממונה על התחזוקה. מומלץ שמשרד התחבורה יקצה לחוקר הראשי, כמוסד, את כוח-האדם והאמצעים הדרושים, ויוודא יישום מלא של הגדרת תפקידו של החוקר הראשי בתחום הטיפול בתקריות.

מומלץ שהמינהל יאפשר לחברה העוסקת בתחום טיסה ייחודי, לקבל רשיון מפעיל גם אם אין היא עומדת בתנאי המספר המזערי של מטוסים בבעלותה. מומלץ שהתקנה העוסקת באישור תצורות-נוסעים במטוסים תחייב את מחלקת הכושר האווירי במינהל, בבואה לקבוע מגבלות משקל ונשיאת נוסעים של מטוסים, להתייחס להיבט המעשי של טיסה בתצורות שונות.

מומלץ שתקנות ההצנחה ממטוסים יחייבו היקשרות וחבישת קסדות על-ידי כל נוסעי המטוס, בכל משך הטיסה.

והוועדה מסכמת: "מומלץ שגורמי המינהל, האחראים על אישור רשיון מפעיל מוניות-אוויר ופיקוח מבצעי, יתייחסו לממצאי הדוח ומסקנותיו לגבי חברת ברק. מומלץ שהגופים המוסמכים במינהל יוודאו את תיקון הליקויים בתחום התחזוקה במכון הבדק של כימניר, שעלו מהחקירה, וכן לגבי חברת סקיי-קלאב. מומלץ שלקחי התאונה במנחת הבונים יופצו לכל החברות המפעילות ומתחזקות מטוסים בישראל, וכן שכל הגופים המפעילים ומתחזקים מטוסי פילאטוס ידרשו מהיצרן הוראות תפעול ותחזוקה מפורטות לגבי נועלי חיפויי-המנוע".