מכבי: הכללית מבקשת סיוע ממשלתי במקום לבצע התייעלות ולכסות גירעונה

מכבי טוענת, כי דרישותיה של קופ"ח כללית כפי שהוצגו בעתירה לבג"ץ, מבוססות על מקורות אינפורמציה מיושנים ובלתי מדויקים. לדברי מכבי, מטרתה של הכללית "אינה אלא להביא לכך שחלקה בקפיטציה יגדל ויכסה את גירעונה, במקום לחפש את הדרך לצמצום גירעונה על-ידי התייעלות פנימית".

שירותי בריאות כללית פנתה לפני חודשים למשרדי הבריאות והאוצר בבקשה לשנות את נוסחת הקפיטציה, בטענה, כי הנוסחה הקיימת מקפחת אותה.

לאחר שלא נענתה, היא עתרה לבג"ץ לפני כחצי שנה בבקשה שיכריע בעניין ויוציא צו ביניים - בקשה שנדחתה בידי בג"ץ.

ועדה בודקת

משרדי האוצר והבריאות הודיעו לבית המשפט, כי הוחלט להקים ועדה שתבחן את הנושא, וזו אמורה להגיש את המלצותיה עד 31 במארס 2004. חברי הוועדה הם: סמנכ"ל כלכלה במשרד הבריאות, גבי בן-נון; עו"ד יואל בריס מהלשכה המשפטית של משרד האוצר; רפרנט הבריאות באוצר, רביב סובל; וסמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות היוצאת, מיכל עבאדי-בויאנג'ו.

נוסחת הקפיטציה הקיימת קובעת את היקף הקצאת מקורות המימון של הממשלה לקופות החולים, והיא מבוססת על גיל המבוטחים ומספרם. בהתאם לנוסחה זו, הקצאת המקורות עולה יחסית ככל שגילו כל המבוטח גבוה יותר, וזאת בהנחה, כי המבוטחים המבוגרים נזקקים יותר לשירותי בריאות.

בעתירתה דרשה הכללית לשנות את הנוסחה באופן שיינתן משקל רב יותר לגיל המבוטחים. בכך ביקשה למעשה הכללית להגדיל את הקצאתה על חשבון יתר קופות החולים (מכבי, לאומית ומאוחדת).

מכבי מציגה במסמך שורה ארוכה של נתונים מספריים וכמותיים עדכניים, הכוללים לדבריה את העלויות הממשיות של מערכת השירותים הרפואיים הניתנת למבוטחים.

מי ירוויח מהשינוי

מנתונים עולה, לטענתה, כי לא זו בלבד ששיטת ההקצאה הנוכחית יוצרת הטיה בלתי מוצדקת לטובת הכללית, אלא ששינוי השיטה לפי דרישת הכללית תיצור עיוותים נוספים. "הכללית כדרכה ממשיכה לצבור גירעונות ולחפש את הפתרונות לגירעונות שלה בפנייה לממשלה לעזרה תקציבית".

מכבי מבקשת לדחות גם את הצעת הכללית לעדכן את הנוסחה ולאחר מכן לדון במרכיביה, וטוענת: "יש טעם לפגם בהוספת עיוות חדש לנוסחה הקיימת שהיא כבר כיום מעוותת, ומיד לאחר מכן לשנות אותה".

הנהלת מכבי מציעה לוועדה לשנות את נוסחת הקפיטציה הקיימת ולאמץ נוסחה חדשה, אך זאת ע"י הכללת מקדמים נוספים שאינם קיימים בנוסחה הנוכחית.

מקדמים אלו, לשיטת מכבי, יביאו בחשבון נושאים כגון טיפול במחלות קשות, יתרונות לגודל ברכש ,הקצאה לפי מגדר, מועדי עדכון נתוני החברים ועוד.

"מכבי מסתירה"

המסמך מעריך, כי תיקונים אלה יגרמו (במונחי 2003) להפחתת הכנסותיה של הכללית ב-81 מיליון שקל, הגדלת הכנסות לאומית במיליון שקל, הגדלת הכנסות מאוחדת ב-32 מיליון שקל והגדלת הכנסותיה של מכבי ב-48 מיליון שקל.

הנהלת שירותי בריאות כללית דוחה בתגובה את טענות מכבי וטוענת, כי על-פי הצעתה יבוצע העדכון בנוסחת הקפיטציה על-פי סקרים אובייקטיביים של הלמ"ס המצויים בידי משרד הבריאות.

לדבריה, "אין מחלוקת אמיתית על כך שההקצאה כיום היא בלתי שוויונית, ומאות מיליונים נגזלים מהקשישים ומחולקים לקופות הקטנות שדאגו במשך שנים לא לקבל אליהן מבוטחים מבוגרים. הדברים נקבעו על-ידי אין סוף מומחים לנושא".

הכללית טוענת, כי מכבי מפרה מזה שנתיים הנחיות חוזרות של מנכ"ל משרד הבריאות להעברת נתונים, ולדבריה "רק מי שיודע שיש לו מה להפסיד - מסתיר נתונים.

"מכבי, שמבינה שהחגיגה עומדת להסתיים, מנסה להרוויח זמן ואף טענה בבג"ץ שלא ניתן לבצע את השינוי הנדרש עד סוף 2004, והיא כבר קבעה את תקציבה לשנה זו בהתבסס על ההקצאה המעוותת", מוסיפה הכללית. בעניין גירעונותיה אומרת הכללית, כי ביצעה השנה צעדי התייעלות בהיקף של למעלה מ-350 מיליון שקל.