בקשה לשנוי פרטי משלוח ח-ן

***** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

פרטי מקבל העיתון:
** *	**שם פרטי: *	** *	**שם משפחה: *
** *	**מספר: *	** *	**כתובת- רח': *
** *			**ישוב: *
** *	**טלפון ** עבודה: *	** *	**טלפון ** בית: *
** *		**כתובת נוכחית למשלוח הח-ן: *
** *		**כתובת חדשה-למשלוח הח-ן רח': *
** *	**מספר: *	** *	**ישוב: *
** *	**מיקוד: *	** *	**ת.ד: *
** *		** *