כמה מילים על ברית מילה

בשנים האחרונות נשמעים לראשונה בכלי התקשורת הישראליים קולות הקוראים להורים שלא לבצע ברית מילה בבניהם. בעבר, ברית המילה נחשבה לא רק למצווה המכוננת של היהדות, אלא גם לצו רפואי חשוב. להורים של הדור שהופך היום להורים, לא היה ספק כי המילה היא פרוצדורה מתקדמת מבחינה רפואית. ההנחה הייתה כי היהודים ראו את הנולד כשהביאו אותה לעולם, כפי שנתנו לעולם את נטילת הידיים שנים לפני שהובן הצורך בהיגיינה. ידוע היה כי העורלה עלולה לגרום לסרטן, דלקות בקצה הפין ומחלות מין. הטיעונים היו כה משכנעים, עד שתינוקות רבים שאין זו אמונתם החלו לעבור את הניתוח. בארה"ב עוברים כ-60% מהתינוקות הזכרים ברית מילה. במדינות אחרות, למשל באוסטרליה ובבריטניה, הפכה המילה לברירת מחדל מומלצת רפואית.

בשנים האחרונות החלו, כאמור, להישמע גם קולות הטוענים כי המילה הגברית היא עוול לא פחות גדול מן המילה הנשית. ארגונים ישראלים כמו "מילה רעה" ו"העמותה לשחזור העורלה" הביאו טענות כי התועלת הבריאותית של המילה היא נמוכה וכי היא דווקא גורמת נזקים בריאותיים. בוויכוח גדול שנערך בנושא הזה לפני כמה שנים במוסף "הארץ", שהיה בעצם הדיון הציבורי הרחב ביותר בסוגיה עד כה, לא הוכרע המעמד הבריאותי של המילה: האם מדובר בתהליך מועיל או מסוכן?

קצרה היריעה מלהקיף כאן את סוגיית המילה מכל היבטיה הדתיים והחברתיים, אולם ננסה לשטוח כאן את הידע הקיים לגבי התועלות והנזקים הבריאותיים שבה. מסתבר שקשה למצוא מקורות מידע אובייקטיביים לנושא, ולכן בחרנו להסתמך כאן בעיקר על גופים אמריקניים, שכן בדרך כלל מועסקים בהם ערב רב של רופאים מתרבויות שונות (עם ייצוג נאה גם לרופאים יהודים), וכן מפני שבארה"ב לא פועל לובי גדול נגד המילה הגברית.

תועלת ונזק מברית המילה

ברית המילה קושרה לנטייה מופחתת לחלות בסרטן הפין, וזו אולי הסיבה הרפואית העיקרית שניתנה למילה עד היום. קיומה של עורלה הופך את תהליך ניקוי הפין למסובך ומאפשרת הצטברות של חיידקים בין העורלה לפין אם אין ניקיון נכון של האיבר. סרטן הפין נגרם בין היתר כתוצאה מהיגיינה לקויה של הפין, ומכאן ככל הנראה הקשר בין שני הדברים.

סרטן הפין הוא מצב מאוד נדיר. בארה"ב חולים במחלה שלושה אנשים מתוך כל מיליון, ואילו באזורים הכפריים של הודו, המאופיינים במיעוט נימולים ובתנאי היגיינה ירודים, חולים בה שלושה בני אדם מכל 100 אלף.

מאותן סיבות של היגיינה, איבר המין שלא נימול נתון בסיכון גבוה יותר לדלקות. איגוד האורולוגים בארה"ב מצא תדירות דלקות גבוהה פי עשרה אצל תינוקות שלא עברו ברית מילה לעומת תינוקות נימולים. עוד נמצא כי המילה קשורה בירידה בסיכוי ללקות בסרטן צוואר הרחם אצל בת זוגו של הגבר נימול, אולם המחקרים לא הצליחו לשלול את האפשרות שהעניין קשור בנטייה לכמות קטנה יותר (בממוצע) של בני זוג במהלך החיים, אצל נשות נימולים לעומת נשות ערלים.

בחלק מן האיברים הלא נימולים עלול להיווצר מצב שבו העורלה אינה גמישה ולא ניתן להזיזה קדימה ואחורה. הבעיה הזו מקשה עוד יותר על ניקיון הפין, ובמקרה הזה המילה היא אכן פתרון מוצלח לבעיה, אולם מדובר בבעיה נדירה הניתנת לפתרון בניתוח גם בבגרות. מחקרים הראו גם כי המילה מקטינה את הסיכוי ללקות במחלות מין וביניהן איידס. מדובר בהבדל קטן מאוד, אך מובהק. עם זאת, כל המדווחים על תוצאות אלה מוסיפים כי התנהגות מינית בטוחה הינה משמעותית יותר בשמירה מפני מחלות מין מאשר מילה.

באשר לנזקים, מעת לעת מדווחים העיתונים על מקרים שבהם מוהל או רופא עשו טעות, והמילה הסתיימה בחיתוך של יותר מן העורלה בלבד. מספר המקרים האלה הוא קטן מאוד, במיוחד במקרים שבהם נערך הניתוח על ידי מומחה בעל ניסיון. סכנה ברורה נוספת במילה היא סכנת הזיהום. בדרך כלל הזיהומים הם קטנים וניתנים לריפואי מהיר בעזרת חומר חיטוי פשוט, אולם ישנם גם זיהומים חמורים יותר, בעיקר אם אין הקפדה על סטריליות בעת ביצוע הפעולה.

בעיות נוספות שעלולות להיגרם מן המילה הן היצרות של צינורית השתן בקצה הפין, התאחות של העור בקצה הפין לסתימה חלקית של צינורית השתן וכן נטייה של הפין מטה בעת זיקפה. בביצוע על ידי מומחה, הבעיות הללו הן נדירות.

מה עם הסקס

יש לקחת בחשבון גם את הכאב הנגרם לתינוק בעת המילה. בעבר נטען כי המילה אינה כואבת בשל גילו הצעיר של התינוק אולם היום רוב הרופאים מאמינים כי היא כואבת עד מאוד, לא רק בעת מעשה אלא אפילו עד שבוע לאחריו. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים המציעים סוגים שונים של מאלחשים להתמודדות עם כאבו של התינוק - אף אחד מהם אינו יין קידוש. סוגיית האלחוש מסבכת עוד יותר את ההחלטה לגבי מילה, שכן אפילו הרדמה מקומית מעוררת חשש אצל תינוק צעיר כל כך.

ד"ר דניאל שינהר, כירורג ילדים בבית החולים תל השומר, מסביר כי בשיטה המקובלת היום בקרב רופאים בישראל, התינוק מקבל הכנה על ידי מריחת משחה להרדמה מקומית על ידי ההורים ומתן נר אקמול. בסמוך לביצוע הברית, הרופא מזריק לאיבר (שהורדם על ידי המשחה) חומר להרדמה מקומית חזקה יותר. שינהר מוסיף כי רופא יכול לבצע טקס דתי מלא הנחשב לכשר לחלוטין, גם אם הרופא עצמו הוא אדם חילוני.

המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) ממליץ להמשיך ולספק לתינוק משכך כאבים מקומי למשך שבוע לאחר הטיפול. אם הפין נראה נפוח, אם מתרחש דימום טרי, אם נוזלת מוגלה מאזור החתך או אם הילד נראה כסובל מכאבים חזקים מאוד לאורך יותר מכמה ימים, מומלץ להביאו במהירות לבדיקת רופא

הבעיה האמיתית, טוענים הארגונים המתנגדים לברית המילה, היא באובדן התחושה בחלקים מסוימים של הפין. עם הסרת העורלה מוסרים גם עצבים החבויים בתוכה. ארגונים נגד המילה טוענים כי המילה מסירה או פוגעת ב-30% מעצבי ראש הפין, שהוא החלק הרגיש ביותר של הפין והאחראי על רוב הנאה ממין. מחקרים נגדיים טוענים כי דווקא חשיפת ראש הפין מגבירה את הרגישות וההנאה. בכל מקרה, העולם מלא ביהודים ומוסלמים שטוענים כי הם מרגישים מצוין בעת קיום יחסי מין ולא נרשמו הבדלים מובהקים בתדירות או ברצון לקיים יחסי מין בין נימולים לבין לא-נימולים. כלומר, כרגע לא ניתן להניח שערלים נהנים יותר. מה שבטוח הוא, ששחזור עורלה באמצעות ניתוח לא יחזיר את הרגישות לקצות העצבים שנפגעו.

המרכז הרפואי Mayo Clinic במינסוטה שבארה"ב, בנוסף להיותו מכון רפואי טיפולי ומחקרי הוא גם אחד הארגונים המובילים בארה"ב באיסוף מידע רפואי והצגתו לציבור. מומחי המכון מסבירים כי יש מקרים שבהם לא מומלץ לבצע ברית מילה, ולא משנה מהי אמונתך: מקרים שבהם מיקומו של פתח השופכה נמצא בצידו או בתחתיתו של הפין; מקרים שבהם איבר המין מעוות וייתכן שיידרש שימוש עתידי בעורלה כדי לתקן מצב זה, וכן מקרים שבהם התינוק סובל מחום גבוה או שבמשפחתו יש היסטוריה של המופיליה. ב-Mayo נמנעים מלהמליץ או לא להמליץ על המילה.

רופאי הילדים לא ממליצים

איגוד רופאי הילדים בארה"ב אינו ממליץ על מילה. מחישוב הסיכויים ללקות בסרטן הפין לעומת הסיכון לזיהום או בעיה בעת הניתוח, הם מעדיפים להסתכן בראשון כדי לחסוך את האחרונים. הערכת האיגוד היא כי הסיכוי ללקות בסרטן הפין הוא מאוד נמוך, וכך גם תרומת המילה להימנעות ממחלות מין. "ניקיון נכון של הפין מונע את הדלקות באיבר טוב יותר מאשר המילה", מסכם הארגון.

איגוד האורולוגים האמריקני נוקט עמדה פחות ברורה וטוען כי לכל אחת מן האפשרויות סיכונים ותועלות משלה. סיכוני המילה ונזקיה יכולים לבוא לידי ביטוי כבר בשלב מוקדם בחיים, אומר הארגון, בעוד שתועלות המילה מתגלות רק בשלבי החיים המאוחרים. השאלה היא איזה סוג של סיכון אתם מעדיפים.

באפריל 1996 הוגשה על ידי ההסתדרות הרפואית הבריטית בקשה להסתדרות הרפואית העולמית בנושא מילת בנים. ההסתדרות הבריטית ביקשה מן ההסתדרות העולמית להצהיר שאין מקום לבצע מילה בבנים מטעמים רפואיים. בבריטניה הייתה המילה נפוצה עד מאוד עד לפני כעשר שנים, אך הפופולריות שלה ירדה בצורה חדה בשנים האחרונות.

תשובתה של ההסתדרות הרפואית העולמית לעניין לא נתקבלה, אולם בעקבות הבקשה החליטה גם ההסתדרות הרפואית הישראלית לבחון את הנושא. לאחר התייעצות עם רופאים ברחבי העולם הגיעו חברי ההסתדרות הישראלית למסקנה כי ישנה תועלת המופקת מן המילה, לצד נזק שעלול להיגרם בשל מילה לא נכונה. "ככל שהתנאים לביצוע המילה טובים יותר, יורדת רמת הסיכון. הסתדרות הרופאים בישראל מציעה להסתדרות העולמית שלא לפרסם שום הצהרה, שהרי מדובר בפעולה שיש להשאירה לשיקול הנוגעים בדבר".

למשרד הבריאות הישראלי דעה דומה וחזקה עוד יותר. בתגובה לכתבה זו מסר המשרד כי "ברית מילה הינו טקס דתי ולא רפואי. משרד הבריאות לא קובע מדיניות בנושאים דתיים".

מי שמביט על עניין המילה מנקודת מבט בריאותית בלבד יכול לזקק את השאלה באופן הבא: האם היית מסיר מן הגוף כל איבר בלתי שימושי, בגלל סיכון עתידי לסרטן ודלקות בו? המשחק הוא סטטיסטי - ברירה בין סיכונים - והגופים הרפואיים המובילים נמנעים מלשקלל אותם להמלצה חד משמעית. בסופו של דבר, השיקול חוזר לידיים של ההורים. "

יועץ למדור: ד"ר אבי וינר, מנהל המכון לרפואה תעסוקתית וסביבתית במרכז הרפואי רמב"ם