סלינגר קובעת פוליסת סיעוד אחידה לקופה"ח - ומעבר חופשי

אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון באוצר בראשות דורית סלינגר, ממשיך בניסיונותיו להסדיר את תחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בישראל. כחלק מהרצון להשוות, בין היתר, את תנאי הביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים כדי להסיר חסמי מעבר בין הקופות, וכן כפתרון חלקי למבוטחים המבוגרים (בני שישים ומעלה) שמבוטחים עדיין בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים ה"רגילים" שלא מחודשים, הוציא היום (א') האגף טיוטת תקנות שלפיהן קופות החולים יציעו פוליסת סיעוד שתנאי הכיסוי בה אחידים.

פוליסה זו צפויה לאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין קופות חולים, וכוללת בנוסף תנאים להצטרפותם של מבוטחים מבוגרים שלהם פוליסות סיעוד קבוצתיות שלא חודשו ושלא מימשו את זכות ההמשכיות שקיימת להם לביטוחי פרט בחברות הביטוח.

בשלהי 2012 הוציא האוצר לדרך טיוטת הסדרה לפיה קופות החולים תספקנה למבוטחיהן פוליסות ביטוח סיעודי זהות בכיסוי הביטוחי שהן מעניקות, כשהקופות תתחרינה ביניהן רק על המחיר.

במסגרת הטיוטה הנוכחית נקבע, כי בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים של קופות החולים, שיחודשו החל מאפריל 2015, התגמול החודשי שהמבוטחים בקופות החולים יקבלו במסגרת הביטוח עם הכיסוי האחיד - אם וכאשר יהפכו לסיעודיים - ייקבע כפונקציה של מקום השהייה של המבוטח (מוסד או בבית, עם או בלי מטפל) וכנגזרת של גיל ההצטרפות של אותו מבוטח לביטוח. באוצר קובעים שלוש קבוצות גיל להצטרפות כאמור.

כך, למשל, מבוטח שהצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים בגיל 30 וישהה כחולה סיעודי בבית ללא מטפל יהיה זכאי ל-5,000 שקל לחודש, בעוד שמבוטח שהצטרף לביטוח בגיל 52 יקבל 4,000 שקל באותו מקרה (ראו טבלה).

כאמור, באוצר נוקטים בצעד זה, שאת העיקרון שלו פרסמו כבר לפני כשנתיים, במטרה להסיר חסם משמעותי שמונע ממבוטחים רבים להתנייד בין קופות החולים. כיום, מבוטחים רבים בוחרים שלא לעבור בין קופה אחת לאחרת משום חששם להפסיד זכויות שצברו בביטוח הסיעודי בקופה הישנה. כעת קובע האוצר כי מבוטח שיעבור קופה לא יידרש לחיתום רפואי מחדש עם הצטרפותו לקופה חדשה, כשאותו מבוטח יירשם לפי גיל ההצטרפות המקורי שלו לביטוח הסיעודי ולא לפי מועד הצטרפותו לקופה החדשה. כלומר, הוותק שלו יישמר גם בעת מעבר בין קופות, ובכך יש משום בשורה לעמיתי קופות החולים.

הצעירים יסבסדו את המבוגרים

במסגרת הפוליסה החדשה, האוצר משיק מנגנון שאמור לפתור בעיה אדירה, שבין היתר הוא גרם לה, למבוטחים מבוגרים בביטוחי סיעוד קבוצתיים "רגילים" שאסור לחדשם כבעבר (וגם קשה מאוד עד בלתי אפשרי לחדש אותם במחירים הגיוניים). מדובר בפועל יוצא להנחיות האוצר מלפני מספר שנים להפסקת חידוש פוליסות קבוצתיות אלה, כשכעת האוצר מאריך שוב את המועד האחרון לשיווקן עד לאמצע 2015.

המנגנון האמור של האוצר, שזוכה לביקורת, מתאפשר בכך שהפוליסה החדשה מאפשרת למבוטחים בגילאים 60 ומעלה (ילידי 1955 ולפני כן) שלהם פוליסות סיעוד קבוצתיות שלא חודשו, להצטרף ללא בחינה של מצב רפואי קודם לביטוח הקבוצתי של הקופות. למבוטחים אלה נקבעה תקופת המתנה נוספת לעומת שאר המבוטחים (9 חודשים לעומת 2 חודשים לחברי קופות שמבוטחים כיום), ועלות ביטוח גבוהה מזו של מבוטחי הקופות לצד תגמול נמוך יותר.

באוצר מקווים ש"צעד זה יבטיח למבוטחים בגילאים אלו כיסוי הולם לכל החיים במחירים סבירים ונמוכים משמעותית מפוליסות הפרט המשווקות כיום", וזאת למרות שמדובר בפתרון חלקי שכולל תנאים מופחתים ביחס לאלו שיש ליתר חברי הקופות. עם זאת, נדגיש, בגילאים אלה הסיכון להפיכה לסיעודי גבוה עשרות מונים מאשר אצל האוכלוסייה הצעירה, כך שסביר שהמבוטחים הגמלאים שיצטרפו לביטוחי הקופות בגילאים מתפתחים אלה יביאו למצב של סבסוד, שבו יישאו המבוטחים הצעירים של הקופות.

כך או אחרת, הפוליסות הסיעודיות לחברי קופות החולים יכללו מספר תנאים זהים, בהם תקופת המתנה של חודשיים לכל המבוטחים (כלומר, יעברו חודשיים ממועד הפיכתו של המבוטח לסיעודי ועד שיחל לקבל את התגמולים מהביטוח). למול אלה, מבוטחים שיצטרפו לביטוחי הקופות כחלופה לביטוח קבוצתי "רגיל" שפקע, יזכו לתקופת המתנה ארוכה משמעותית בהרבה של תשעה חודשים (למשך שלוש שנים ממועד הצטרפותם לביטוח של קופות החולים). כמו כן, ההצטרפות של חברי הקופה לביטוח הסיעודי של הקופה תיעשה לאחר חיתום רפואי.

כמו כן, באוצר המשיכו וציינו היום ש"הממונה תשקול לאשר לקבוצות מסוימות שהיו מבוטחות עד כה בביטוח סיעוד קבוצתי, להמשיך לערוך ביטוח קבוצתי עבור המבוטחים הקיימים כיום. זאת, בכפוף לכך שאותן קבוצות יציגו מודל ביטוחי ארוך טווח יציב".

ביקורת: התוכנית עלולה לייקר את הפוליסה לחלק מהאוכלוסייה או לפגוע בבעלי כיסוי ביטוחי נרחב

הצעד של האוצר גרר ביקורת רבה מצד שחקנים מרכזיים בשוק ביטוחי הסיעוד בענף הביטוח ובקופות החולים. "יש כיום קופות שהזכויות הסיעודיות בביטוחים שלהן פחותות ביחס למה שמוצע בפוליסה האחידה, כך שחבריהן יתחילו לקבל זכויות טובות יותר, אך ייאלצו לשלם יותר מכפי שהם משלמים היום. מה יהיה עם מי שלא יוכל לעמוד בתוספת התשלום? מצד שני, "יש קופות עם כיסויים נרחבים יותר - מה יקרה עם העמיתים בקופות האלה, ששנים שילמו על זכויות מסוימות שעכשיו מפחיתים אותן? לאן ילכו הכספים שהם שילמו?", שואל גורם מעורה בשוק.

ביקורת נוספת שהושמעה נוגעת להצטרפות ללא חיתום של מבוטחים מבוגרים לביטוחי קופות החולים. אמנם הצעד הזה מטפל באחת הבעיות המרכזיות מבחינת משרד האוצר, אך זה נעשה על חשבון העמיתים הצעירים בקופות ש"רכשו את הביטוח שלהם לאחר חיתום רפואי והם שיישאו בנטל המימוני של הכנסת אוכלוסייה מבוגרת מאוד לביטוח", אומרים בשוק.

"זה יביא לכך שכל מי שעדיין צעיר ובריא, כדאי לו לשקול ברצינות לעשות סיעודי פרטי. לדעתי המפקחת על הביטוח סלינגר מערערת את אמון הציבור בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים ודוחפת את הציבור לעשות ביטוח במסלול פרט", אמר גורם בשוק.

גורם אחר אמר כי הפתרון שהאוצר מציע לחברי קולקטיבים סיעודיים, שלא יבוטחו נכון לעכשיו החל מאמצע 2015, או שכבר נפלטו מהביטוח הקבוצתי עליו שילמו שנים רבות, לא באמת פותר את הבעיה לרוב האוכלוסייה הנפגעת.

 מספר המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים

 התגמול החודשי שהמבוטחים בקופהח יקבלו במסגרת הביטוח עם הכיסוי האחיד