מהם החריגים בביטוח תאונות אישיות לתלמיד?

על-פי חוק לימוד חובה, תש"ט-1949, אשר מוכר בפי רוב בשם "חוק חינוך חובה", מבוטחים כל התלמידים בישראל אשר חל עליהם חוק חינוך חובה. הביטוח הינו מסוג "תאונות אישיות" המבטח תאונות שונות. נציין כי בניגוד לדעה הרווחת, שלפיה התלמיד מבוטח רק בין כותלי בית הספר, פוליסה מסוג זה מבטחת את התלמיד גם בהיותו מחוץ לבית הספר, בחופשות ובמסגרת פעילות פרטית (למעט תאונות דרכים, אשר לגביהן קיים חוק ייחודי וכן חריגים נוספים). החובה לבטח בגין תאונות אישיות הינה חובה כללית שעוגנה בחוק, ומשמעה שיהא קיים ביטוח תאונות אישיות סביר בהתאם לתשלום דמי הביטוח הנגבה מן ההורים. עם זאת, כמו בכל פוליסה, ישנם חריגים שונים אשר יש לתת עליהם את הדעת. במשך השנים התרחשו מקרים שונים אשר הביאו את בתי המשפט לכדי דיון במשמעותם של חריגים המופיעים בפוליסות אלה.

הורי נער אשר נהרג בתאונת דרכים הגישו נגד העירייה וחברת הביטוח אשר ביטחה אותה תביעה בבית המשפט, שבה דרשו לקבל תגמולי ביטוח על-פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים במסגרת בית הספר שבו למד בנם. על אף שהפוליסה החריגה אירוע של תאונת דרכים מהאירועים המכוסים על-פי הפוליסה, ביקשו ההורים לחייב את חברת הביטוח לשלם להם פיצוי בסכום הולם, העולה על הסכום הבסיסי הנקוב בפוליסה. זאת, בטענה שהפוליסה נערכה בסכומים בלתי-הולמים והחריגה אירוע של תאונת דרכים בניגוד לחוק חינוך חובה. ההורים טענו כי מנוסח החוק עולה שכוונת המחוקק הייתה ליצור חובת ביטוח אחידה ומוחלטת, ולכן על כל רשות מקומית לספק כיסוי ביטוחי לכל פגיעה תאונתית בתלמיד, ללא כל הסתייגות ביחס לנסיבות האירוע ומקור הנזק.

באשר לסכום הביטוח טענו ההורים כי נוסף על החובה המוטלת על העירייה להסדיר ביטוח לכל התלמידים בתחומה, עליה להסדיר ביטוח בסכומים ראויים והולמים התואמים את הנזק הצפוי במקרה של פגיעה בתלמיד. לטענתם, בהתאם לגילו של בנם, פיצוי כספי בגובה 141 אלף שקל אינו סביר - ולכן על בית המשפט להתעלם מן הסכומים הנקובים בפוליסה ומההחרגות הקיימות בה, ולחייב את חברת הביטוח לשלם פיצויים כספיים בסך 860 אלף שקל.

חברת הביטוח טענה בתגובה כי נוסח הפוליסה הינו נוסח סטנדרטי ומוסכם, אשר מבוטחים על-פיו רוב התלמידים במדינת ישראל. לדבריה, נוסח זה חובר על-פי הנחיות משרד החינוך ואושר על-ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר. לדבריה, תוכן הפוליסה וגובה תגמולי הביטוח מוכתבים על-ידי סכום הפרמיה, שהוא סכום קבוע שאין לחרוג ממנו. לכן, התערבות בתוכן הפוליסה תהיה גם התערבות בשיקול-דעתו של שר החינוך.

עוד טענה חברת הביטוח כי החרגת תאונות דרכים מהפוליסה הינה סבירה וראויה מאחר שתכליתה של חובת ביטוח תלמידים הינה לספק כיסוי ביטוחי אשר אינו מכוסה בהסדר ביטוחי אחר. בהתאם לכך, פגיעות כתוצאה מתאונות דרכים, תאונות עבודה או פגיעה אגב אירוע טרור מכוסות על-ידי המדינה ובמסגרת הוראות חוק אחרות.

העירייה טענה כי החרגה זו נועדה בין היתר כדי להפחית את עלויות הפוליסה להורים. לטענתה, תיקון הפוליסה באופן שלא תהא מסוייגת כלל, תביא לייקור הפוליסה באופן משמעותי ולהכבדה לא מוצדקת על הורים. לכן, אין לייבא לתוך הפוליסה את מה שאין בה מלכתחילה.

בית המשפט דחה את התביעה נגד העירייה וחברת הביטוח, וקבע כי המחוקק אכן תחם את התשלום בגין פוליסה לביטוח תלמידים בכדי שלא להטיל על ההורים מעמסה כספית גבוהה. בית המשפט קבע כי פוליסת הביטוח אשר החריגה אירוע תאונת דרכים ענתה על דרישות החוק בהתאם לסכומי הביטוח שנקבעו על-ידי השר ולהנחיות משרד החינוך.

לא בוראים יש מאין

במקרה אחר, מ' נפטרה בגיל 17 כתוצאה מדלקת ריאות נגיפית. בהיותה תלמידת בית ספר, מ' הייתה מבוטחת בפוליסה לביטוח תאונות אישיות. הוריה של מ' פנו לחברת הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח, אך זו סירבה בטענה שלא אירע מקרה ביטוח כתוצאה מ"תאונה" כמשמעותה בפוליסת הביטוח המוגדרת כ"אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי-צפוי, הגורם להיזק גופני" - אלא כתוצאה ממחלה בלבד.

הוריה של מ' לא השלימו עם סירובה של חברת הביטוח, והגישו נגדה תביעה לבית המשפט. בתביעה טענו הוריה של מ' כי מותה של בתם נגרם כתוצאה מ"תאונה". מנגד השיבה חברת הביטוח כי כל אדם סביר היה מגיע למסקנה הגיונית ש"מחלה" אינה בגדר "תאונה" כהגדרתה בפוליסה, ובנוסף הפוליסה החריגה במפורש נזק שנגרם ממחלה. מאחר שתביעתם של ההורים נדחתה בבית משפט השלום, הגישו הוריה של מ' ערעור לבית המשפט המחוזי. בית המשפט המחוזי דחה את הערעור, ולכן הגישו הוריה של מ' בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. ההורים הדגישו כי מדובר בסוגיה בעלת חשיבות ציבורית עליונה לציבור תלמידי בית הספר במדינת ישראל והוריהם. לדבריהם, את פוליסת הביטוח לתלמידים יש לפרש לטובת המבוטח בלבד, תוך הבנת תכלית הפוליסה שהינה מתן פיצוי לתלמיד או להוריו במקרה של תאונה. עוד הוסיפו כי ישנן פסיקות אשר תומכות בדרישתם.

הוריה של מ' טענו כי חיידק טורף שנכנס לגוף דרך קנה הנשימה וגורם למוות מקביל למצב שבו ייכנס חיידק דרך חתך של סכין, אשר כן ייחשב כ"תאונה". בית המשפט העליון לא קיבל טענה זו, והדגיש כי חתך מסכין נכנס לגדר תאונה, ואם נוצר כתוצאה מהחתך זיהום, הדבר יכוסה על-ידי הפוליסה. לעומת זאת "חיידק טורף" נכנס בגדר "מחלה" בלבד - ולכן אירוע כזה, שאינו תאונתי, לא יכוסה בפוליסה. בית המשפט העליון - אשר כאמור דחה את בקשת הערעור של ההורים - הוסיף וציין כי פסיקה שהכירה לעתים במחלות כ"תאונות" נגעה, רובה ככולה, לתאונות עבודה, כאשר באותם מקרים היה מעורב "דבר מה נוסף" בעל אופי פיזי וחיצוני אשר הביא למחלה, כגון עקיצת יתוש או חתך סכין. בית המשפט העליון הדגיש כי בתי המשפט מוכנים להגן על מבוטח מפני כוחן העדיף של חברות הביטוח, אך כאשר ישנה עמימות או החרגה חד-משמעית, בתי המשפט אינם יכולים לברוא יש מאין, ולקרוא באופן מלאכותי ל"מחלה" בשם "תאונה".

לסיכום, ביטוח תאונות אישיות לתלמידים הינו ביטוח חשוב אשר מכסה כל תלמיד במוסד חינוך. עם זאת, הפוליסה לא תכסה מקרי מוות או נכות אשר אירעו בעקבות מחלה או מעשה מכוון, ויש לקרוא היטב את הפוליסה וחריגיה. ניתן להוסיף לפוליסה זו, שהינה פוליסת חובה, כאמור, כיסויים פרטיים נוספים במסגרת פוליסות ביטוח אחרות אשר מעניקות תגמולי ביטוח גבוהים יותר, ואשר מרחיבים את הכיסויים הביטוחיים.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.