הביטוח הסיעודי: הליכי התביעה יקוצרו; מגבלות על חקירות

הפיקוח על הביטוח ממשיך לשנות את אופי ה ביטוחים הסיעודיים בישראל, שלא אחת התבררו כתחום בעייתי במיוחד בכל הנוגע ליכולת לממש את זכויות המבוטח. בהמשך לשורת שינויים שהוביל בשנים האחרונות, הודיע האוצר כי הוא מוביל עתה רפורמה ביחס לאופן ההתנהלות עם המבוטח בעת קרות מקרה הביטוח, תוך שהוא מפקיעע מחברות הביטוח חלק משמעותי מהיכולת להכריע לגבי הכרה במבוטח כסיעודי.

לדברי שר האוצר, משה כחלון , "נקפיד כי חברות הביטוח יפעלו למיצוי כל זכויות המבוטחים שמגיעות להם בפוליסה וישלמו למבוטחים על פי דין". ראש רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, דורית סלינגר , הוסיפה ש"ההוראות שמגבירות את ההוגנות למבוטחי הביטוח הסיעודי מקצרות את זמן התביעה ושומרות על כבודם".

מהם השינויים שמובילים האוצר ורשות שוק ההון? על פי הודעתם, "ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה וקיים מידע מפורט לגבי מצבו של המבוטח בהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי".

במקביל, הרגולציה משנה את אופן הבדיקות לקביעת מצב המבוטח, והאם הוא עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לתשלום, תוך "שמירה על אובייקטיביות הבדיקה". במסגרת זו נמסר מהרשות כי מדובר ב"הרחבת רשימת גורמי המקצוע שרשאים לבצע הערכת תפקוד, וביטול ניגודי עניינים - קביעת מספר מינימלי של מעריכים לכל חברה, ומתן אפשרות לכל מעריך להצטרף לרשימת המעריכים.

"בנוסף, ההוראות מגבילות את יכולתה של חברת הביטוח להוציא מעריך מהרשימה, ואוסרות על ניגודי עניינים והשפעה על מעריכים; מגבילות את המידע שחברת הביטוח תעביר למעריך טרם ביצוע הערכה; קובעות מנגנון בחירה אקראי שמבטל את יכולתה של חברת הביטוח להשפיע על זהות המעריך הנבחר".

נוסף על אלה, על פי הודעת הפיקוח, המבוטח יהיה זכאי לערער בכל עת על קביעת חברת הביטוח. מנגנון ההכרעה ביחס לתביעה של מבוטח להכרה בו כסיעודי, אם חברת ביטוח ערערה על הערכת תפקוד שבוצעה, יהיה כזה שבו "ההכרעה תתקבל על ידי מעריך חיצוני שאינו תלוי בחברת הביטוח".

בנוסף, הודיעו באוצר, ההוראות החדשות מקצרות ומפשטות תהליכים בעת הטיפול בתביעה, באמצעות "קביעת לוחות זמנים פרטניים לכל שלב ומינוי נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה ועד לסופה", ובאמצעות "פישוט מסמכי התביעה - ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתפק בטופס הגשת התביעה שהמבוטח ימלא ובטופס ויתור סודיות בלבד. לאחר חתימה על טפסים אלה, יידרשו החברות לפעול ולהשיג את המידע הרפואי מבלי להטריח את המבוטח".

כמו כן, באוצר וברשות שוק ההון מצהירים כי עם כניסת ההוראות החדשות לתוקף, יוגבלו החקירות שמבצעות חברות הביטוח ביחס למבוטחים שתובעים לממש את זכויותיהם".

ומה לגבי לוחות הזמנים? חברת הביטוח תשלח למבוטח "טופסי תביעה מתאימים, לרבות טופס ויתור סודיות ומכתב הדרכה", לא יאוחר מיום עסקים לאחר שזה פנה בתביעה לחברה או לסוכן. לאחר מכן, הנציג האישי שתמנה החברה לטיפול בתביעה יעדכן את המבוטח בשיחה טלפונית בתוך שני ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים ויודיע אם הוגשו במלואם, ובמסגרת זמן זו היא גם תפנה לכלל הגורמים הרלבנטיים.

אם החליטה חברת הביטוח כי המידע שנמצא ברשותה מספיק, היא תכריע לגבי תביעת המבוטח לא יאוחר מ-20 ימי עסקים.

אם חברת הביטוח תחליט שהמידע שבידיה לא מספק, היא תפנה את המבוטח לביצוע הערכת תפקוד קובעת לא יאוחר מ-20 ימי עסקים ממועד הודעת תחילת הבירור, ותכריע בתביעה לא יאוחר מ-15 ימי עסקים מהמועד בו קיבלה את ההערכה.

בשורה התחתונה, החוזר החדש קובע כי "פעולתה של חברת ביטוח, ליישוב תביעת סיעוד תיעשה בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות ובאופן שישמור על כבודו של המבוטח ויצמצם, ככל הניתן, את הטרחה שלו".

בשוק הביטוח מתייחסים להוראות החדשות כאל פצצה. "המדינהמנסה לעשות בפועל מעין ביטח סיעודי ממלכתי על חשבון ביטח הפרט. הם קובעים מתי נשלם ואיך, וזה בעייתי מאוד. זה ירחיק את מבטחי המשנה וזו בעיה אדירה".

ההוראות העיקריות

חברות הביטוח יחויבו להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה שקיים מידע מפורט בהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי".

קיצור ופישוט תהליכים בעת הטיפול בתביעה, באמצעות "קביעת לוחות זמנים פרטניים לכל שלב ומינוי נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה ועד לסופה"

תוגבל יכולתה של חברת הביטוח להוציא מעריך מהרשימה, ייאסרו ניגודי עניינים והשפעה על מעריכים

ייקבע מספר מינימלי של מעריכי תפקוד לכל חברה, ותינתן אפשרות לכל מעריך להצטרף לרשימת המעריכים

שאלות | ותשובות

- מדוע ההתייחסות הפרטנית החדשה מצד הרגולטור?

בשני סוגי ביטוח סופגות חברות הביטוח אש רבה, ובצדק, ביחס לאופן התנהלותן ביחס למבוטחים, במיוחד ברגעי הצרה של אלה, כשהם זקוקים לממש את הזכויות אותן רכשו במסגרת הביטוח: ביטוחי אובדן כושר עבודה והביטוחים הסיעודיים. המשותף לשני הביטוחים הללו הוא העלות החודשית הקבועה והגבוהה לה מחויבות חברות הביטוח לכשהן מכירות בתביעה, למול יכולתן לפרש את מצב המבוטח בגוונים רבים של אפור, מה שמאפשר להן לא אחת לחמוק מחובת התשלום למבוטח. על פי מדד השירות בביטוח לשנת 2015 של הפיקוח על הביטוח, המדד בביטוח הסיעודי, במיוחד בביטוחי הפרט, היה נמוך ביחס לתחומי ביטוח אחרים.

- כיצד נראה עולם ביטוח הסיעוד בישראל?

בדומה לתחום הפנסיוני, ישנם מספר רבדים לביטוח הסיעודי של הציבור בישראל. האחד, בסיסי, ניתן על ידי המדינה והוא חלקי מאוד וממש לא מספק. מעליו יש את רובד הביטוח הפרטי שמבחינת רבים נחלק לשניים: ביטוח קבוצתי דרך קופות החולים, וביטוחים פרטיים אישיים או קבוצתיים (שביטולם עומד על הפרק כבר כמה שנים).

אגב מפת הביטוחים הסיעודיים בישראל, עדיין רשת הביטחון המרכזית לאדם ההופך לסיעודי היא המשפחה, שנושאת בנטל גבוה, בוודאי במקרים בהם אין ביטוח או שהביטוח שנרכש מחברות הביטוח אינו מספק או שהתביעה אינה מאושרת על ידי החברה המבטחת.

מדובר בעלויות אדירות, כשתוחלת החיים של החולה הסיעודי הולכת ומאריכה.

- כמה כסף משלם הציבור עבור הביטוח הסיעודי, וכמה הוא קיבל בחזרה ב-2015?

על פי הדוח השנתי של הפיקוח על הביטוח לשנת 2015, הסתכמו דמי הביטוח ברוטו ששילם הציבור בישראל לחברות הביטוח עבור הפוליסות לביטוח סיעוד ביותר מ-3.4 מיליארד שקל, כשכ-2.15 מיליארד שקל שולמו בביטוחי סיעוד קבוצתיים (כולל אלה של חברי קופות החולים), והיתרה, כ-1.26 מיליארד שקל, בביטוחי פרט.

מהדוח השנתי האמור לשנת 2015 עולה כי באותה שנה התביעות ברוטו ששילמו חברות הביטוח בביטוחים הסיעודיים הסתכמו בכ-1.85 מיליארד שקל - כ-54% מהפרמיות. ואולם, הנתון האמור לא מספר את התמונה המלאה, מכיוון שההחזר על התביעות בביטוחי הפרט היה נמוך משמעותית מאשר שיעור ההחזר בביטוחים הקבוצתיים.

כך, ב-2015 עמדו סכומי התביעות ברוטו ששולמו על כ-71% מהפרמיות שנגבו בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, בעוד שבביטוחי הפרט השיעור האמור עמד על רק 26%. עם זאת, נציין, התביעות בביטוח הסיעודי נמדדות לאורך זמן ומדובר בביטוח ארוך טווח, כך שיש חשיבות לכספים שהחברות מפנות לעתודות שמיועדות להבטיח את יכולתן לעמוד בתשלום התביעות בעתיד.

יחד עם זאת, ביטוחי הסיעוד, במיוחד בביטוחי הפרט ששונים באופיים מהביטוחים הקבוצתיים (שמתחדשים מדי כל כמה שנים ולכן הפרמיה בהם דורשת פחות מרווח ביטחון מצד חברת הביטוח), שיעור תשלום התביעות ביחס לפרמיה נמוך במיוחד, בוודאי ביחס לביטוחים קצרי טווח, כגון ביטוחי רכב ודירה.

- אילו שינויים כבר קרו בביטוחים הסיעודיים הפרטיים בשנים האחרונות?

פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה כלכלית לאדם הנמצא במצב סיעודי. לפי הגדרות המפקחת, מבוטח הנמצא במצב סיעודי הינו אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד.

הפיקוח על הביטוח בראשות סלינגר כבר התייחס לאופי הביטוחים הסיעודיים בחברות הביטוח והבהיר בעבר, ש"בעקבות ביקורות שערך האגף ומבירור פניות ציבור", בהן "נמצאו חברות שחילקו פעולות אלו לתתי פעולות משנה", פורסמה בינואר 2015 עמדה הקובעת כי, "כדי לבדוק האם מבוטח נמצא במצב סיעודי, יש לבחון באופן תכליתי האם המבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות בעצמו את 6 הפעולות שפורטו לעיל".

- אילו שינויים קרו לאחרונה בביטוח הסיעודי בקופות החולים?

על פי נתוני האוצר, מספר המבוטחים בתוכניות לביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים עומד על כ-4.5 מיליון. מדובר בביטוחים שנעשים אצל קבוצות הביטוח, ושהנם "ייחודיים", בפוליסות אחידות. לפני כשבועיים פרסמו רשות שוק ההון והאוצר שורת שינויים לפוליסה האחידה כאמור.