התוכנית שמסעירה את המערכת הרפואית: "למה שרק כירורגים יקבלו תוספות שכר?"

אחרי שנים של דחיות, תוכנית "הפולטיימרים" להשארת רופאים בבית החולים בשעות אחר הצהריים והערב - מתוכננת לצאת סוף סוף לדרך ב-11 בתי החולים הממשלתיים בישראל - כפי שנחשף באחרונה ב"גלובס". התוכנית, שתחל בשבועות הקרובים כפיילוט, עשויה להתרחב בעתיד בתקציב ובמספר משתתפיה, אם תיחשב להצלחה.

אלא שמתברר שלצד מנהלי בתי חולים שמברכים עליה, ישנם גם כאלה המעלים סימני שאלה בנוגע למבנה התוכנית וליכולתה לשרת את הרציונל העיקרי שעומד בבסיסה: לתמרץ רופאים להעדיף את הרפואה הציבורית על פני הפרטית, לרבות הגדלת הפעילות בחדרי הניתוח וקיצור תורים. כמעט כל בתי החולים הגישו רשימות מועמדים עבור התוכנית - עשרות רופאים בסך הכול.

תוכנית הפולטיימרים היא חלק מ"התוכנית לקיצור תורים לניתוחים" שיצאה לדרך ב-2016 ותוקצבה ב-2018 בכמיליארד שקל. תקציב החלק של הפולטיימרים בתוכנית - כ-80 מיליון שקל - נבלע בשנים האחרונות בתוך תקציב התוכנית הכולל, והשנה לראשונה צפוי לממש את מטרתו - להוסיף "פולטיימרים" לבתי חולים. הפולטיימרים יחויבו לעבוד עוד 14 שעות בשבוע מעבר למשרתם הרגילה, תמורת תוספת לשכר שתנוע בין 18 ל-35 אלף שקל בחודש ברוטו. הם לא יוכלו לעבוד במקביל בקליניקה פרטית, אך כן יוכלו לבצע עוד ניתוחים בבית החולים שלהם, תמורת תשלום נוסף (מה שמכונה "ססיות"), וכן לעבוד בקופת חולים. ייתכן שגם יוכלו לנתח בבתי חולים פרטיים, כמו אסותא תל אביב והרצליה מדיקל סנטר, כל עוד השירות מוצע דרך הקופה; כלומר, הוא ציבורי והמטופל לא משלם עליו.

התוכנית כוללת רק רופאים שמבצעים "פעולות מדידות"; כלומר, בעיקר כירורגים, וכן רדיולוגים המפענחים תוצאות של בדיקת הדמיה (כמו CT ו-MRI). אך מנהלים שעמם שוחחנו משלושת בתי החולים הממשלתיים הגדולים ביותר - שיבא ואיכילוב במרכז ורמב"ם בחיפה - תוהים אם אכן הכי חשוב לייצר פולטיימרים מקרב כירורגים דווקא, ולא מקרב רופאים אחרים.

"את המנתחים שלי יש לי איך לתגמל עבור שעות אחר הצהריים (תשלום נוסף עבור ניתוחים, הנעשה דרך תאגידי בית החולים, ה"ו). את רופאי המיון והפנימאים - קשה לי לתגמל", אומר ד"ר מיכאל הלברטל, מנהל רמב"ם, שנכנס לתפקידו באחרונה. הוא סבור שהעיקרון המוביל את התוכנית ראוי, והוא אף מכנה אותה "מהפכה", אך טוען שהיא צריכה לעבור עוד "כוונונים".

 ד"ר מיכאל הלברטל/צילום: צילום: פיוטר פליטר

"חשוב שגם במחלקות פנימיות ואחרות יהיו רופאים בכירים בשעות הערב. אני יכול לשלם להם עבור תורנויות 'שליש' ו'חצי' (עד שעות אחר הצהריים או הלילה), אך אלה סכומים נמוכים בהשוואה לאפשרויות ההשתכרות שלהם בקופת חולים או בקליניקה פרטית", אומר הלברטל. "אין בארגז הכלים שלי האמצעים להחזיק בערבים פנימאים, רופאי ילדים ואונקולוגים, כי הם לא מבצעים פעולות 'מדידות'. כלומר, פעולות שאפשר להעריך בקלות את התמורה הכלכלית שלהן. אך ברור שרפואה שבה הרופא הבכיר נמצא במחלקה גם בערב, היא רפואה טובה יותר.

"כשהמושג 'פולטיימרים' רק החל להתגלגל", מוסיף הלברטל, "הוא התייחס לכל הרופאים, לא רק למנתחים. אני רוצה שייתנו לי לתגמל עוד סוגי רופאים, שחלקם לא מוערכים מספיק".

גורמים בממשלה הבקיאים בתוכנית מדגישים שייתכן שקיים ערך לקיומם של פולטיימרים במקצועות נוספים, אך תוכנית הפולטיימרים נולדה בקונטקסט ספציפי: לצמצם את הרפואה הפרטית תוך חיזוק מערכת הבריאות הציבורית. "רוב הפעילות הפרטית היא בניתוחים ובייעוצים. לכן התוכנית ממוקדת בכירורגים. לגבי תוספות שכר לרופאים במקצועות נוספים, תמורת עוד שעות עבודה - זו סוגיה לטיפולה של ההסתדרות הרפואית (הר"י). אולי היא תיכנס להסכם הרופאים הבא. הבעיה שהוגדרה כבוערת ואסטרטגית בבריאות בחמש השנים האחרונות, היא הגידול ברפואה הפרטית, והצורך לרסנה".

"לסגור קליניקה פרטית, זה אירוע דרמטי"

הלברטל מוסיף שהתקשה לגייס רופאים עבור התוכנית, ומי שהגישו מועמדות עדיין לא משוכנעים שיחלו בה. "אם הרופאים יעבדו עוד 14 שעות בשבוע, לא יישאר להם זמן רב לבצע ניתוחים עבור תשלום נוסף בבית החולים. לכן עבור חלקם, כלל לא בטוח שתוספות השכר שהתוכנית מציעה יצדיקו את עזיבת העבודה הפרטית. מה שאני מציע להם כיום כתוספת שכר עבור עבודה אחר הצהריים, דרך 'התאגיד' - הוא לא בפער גדול מהתוספת שמשרד הבריאות מציע. ואני לא דורש מהם להתחייב רק אליי".

אז מיהם הרופאים שנכללו ברשימת המועמדים שהגשתם כפולטיימרים?

"הם רופאים צעירים שמתלבטים אם לפתוח קליניקה פרטית. לא זכור לי שיש כאלה שוויתרו על קליניקה קיימת לטובת התוכנית".

גם בשאר בתי החולים לא נרשמו מועמדים שהביעו נכונות לסגור קליניקות פרטיות לטובת התוכנית, שכן תוספת שכר של 18-35 אלף שקל ברוטו בחודש לא מפצה על אובדן ההכנסה הפרטית. "אין לנו אפשרות לשלם עוד חצי מיליון שקל בחודש לרופא, כדי שיסגור קליניקה פרטית", מסבירים גורמים בממשלה. "אמרו לנו שאף רופא לא יגיש מועמדות. אמרנו שאם לא יהיו מועמדים, נסגור את התוכנית - ועובדה שהיו, ואפילו לא מעט. מדובר בפיילוט, ונבחן אם הצליח או כשל".

הלברטל גם מזכיר שתקציב התוכנית אינו בבסיס תקציב משרד הבריאות, ולכן רופאים ומנהלים תוהים אם תחזיק לטווח ארוך ואם אפשר לבנות עליה. "הרופאים אומרים לעצמם - 'איך אדע אם זה יחזיק גם בשנה הבאה'?"

בתי החולים שיבא ואיכילוב קיבלו 5 מיליון שקל בשנה עבור התוכנית - סכום זניח אל מול קיצור התורים שהם מבצעים במאות מיליוני שקלים בשנה, דרך "תאגידי" בתי החולים. מסיבה זו, אומר המשנה למנהל שיבא ומנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, פרופ' ארנון אפק, כי "לא צריך לגדר כסף עבור 'פולטיימרים', אלא פשוט לתת אותו לבית החולים לטובת קיצור תורים. כך אנחנו גם מגדילים פעילות וגם לאט לאט מעבירים רופאים מהמערכת הפרטית לציבורית, בלי התניות וכבילת ידיים. הרי הגדלת פעילות חדרי ניתוח - זה לא רק רופאים. איפה האחיות? עובדי הניקיון? המזכירות?

"שברנו שיא במספר הניתוחים שאנחנו מבצעים ביום, אחר הצהריים. 36 ניתוחים - 25% מעל הממוצע שלנו", אומר אפק. "אנחנו נמצאים בעיצומו של חלון הזדמנויות ייחודי בהיסטוריה של ישראל לרסן את הרפואה הפרטית ולחזק את הציבורית. חבל לפספס אותו".

 פרופ' ארנון אפק / צילום: אוריה תדמור

כשאפק אומר "חלון הזדמנויות", הוא מכוון לכלל המהלכים שהובילו במשרדי הבריאות והאוצר בשנים האחרונות כדי לרסן את הרפואה הפרטית בישראל, כמו "הסדר-החזר", שבו מבוטחי הקופות יכולים לבחור מנתח מתוך רשימה מוגבלת, תמורת השתתפות עצמית (התשלומים למנתחים פחתו); ו"חוק הצינון", האוסר על רופאים לטפל באופן פרטי בחולים שפגשו במערכת הציבורית, אלא בחלוף חצי שנה.
"בגלל התוכניות האלה, מנתחים בודקים אפשרויות לעבוד יותר במערכת הציבורית, ועובדים פחות בפרטית. רק באחרונה חתמנו חוזים עם שני כירורגים בכירים, שיעבדו רק אצלנו. הם מאמינים בנו, יודעים שיש לנו רצון ותשתיות, ושהביקוש לשירות אדיר. אזרחים נדחפו לרפואה הפרטית, רק כי לא היו תורים, אף שהרפואה הציבורית טובה יותר".

"אנחנו מאפשרים למי שרוצה לנסות כלי חדש, של 'פולטיימרים'", מסבירים בממשלה. עוד כסף לקיצור תורים - זה היה תמיד. צריך גם לזכור שמה שעובד ומתאים לשיבא, לא בהכרח נכון לבתי חולים אחרים, פריפריאליים למשל".
אפק סבור שיציאה של תוכנית הפולטיימרים לדרך לא תוכל לקרות מבלי שהדבר יעוגן בהסכמים הקיבוציים של הרופאים, ובשיתוף עם ההסתדרות הרפואית (הר"י). "רופאים רוצים לדעת שההסכמה להיות פולטיימרים ולהתמסר לרפואה ציבורית מעוגנת בהסכם. לסגור קליניקה פרטית, זה אירוע דרמטי".

באיכילוב כבר יש פולטיימרים

ד"ר גיל פייר, משנה למנכ"ל וסמנכ"ל רופאים במרכז הרפואי איכילוב, רואה בתוכנית יותר יתרונות מחסרונות. "אני רואה מסר משמעותי בתוכנית הפולטיימרים, במובן זה שהממשלה מוקירה ורוצה לתגמל רופאים שיקדישו את עצמם למערכת הציבורית. כשיוצאים מרמת המאקרו ויורדים למיקרו, טוב יהיה אם עוד אוכלוסיות רופאים ייהנו מהמודל הזה, לא רק כירורגים - רופאי רפואה דחופה, גסטרואנטרולוגים, גינקולוגים, פנימאים. זה נוח לייחד את התוכנית לכירורגים, כי ניתוחים קל למדוד ולכן גם קל יותר לנהל את זה". פייר גם מספר שהביקוש לתוכנית בקרב הרופאים באיכילוב היה גדול מההיצע.

באיכילוב מפעילים זה עשור מודל משלהם של "פולטיימרים", שבו משתתפים בעיקר כירורגים, מרדימים ומצנתרים, שכן שכרם מבוסס על התגמול המשולם עבור הניתוחים. "כשאנשים מגיעים בלילה ונזקקים לצנתור, יש בהחלט סיכוי שרופא בכיר יצנתר אותם. זה קורה בזכות הפולטיימרים".
קהל היעד של כל תוכנית פולטיימרים, לפי פייר, היא רופאים צעירים, שטרם בנו קליניקה פרטית ומעוניינים להתמסר לעבודה ציבורית. בעיניו, אין לתוכנית יכולת - והיא גם לא צריכה - לשאוף להחזיר רופאים בכירים שכבר בנו קליניקות פרטיות משגשגות. "אי אפשר לסגור את דלתות האורווה אחרי שהסוסים ברחו. המטרה היא לאתר את רופאים מבטיחים עם פוטנציאל, ולגייס אותם. הפולטיימרים שלנו ויתרו על הכנסות גדולות יותר שיכלו להיות להם בחוץ. זה ז'אנר מסוים של רופאים: מצטיינים, עם אוריינטציה אקדמית, שרואים את הייעוד שלהם בעבודה ציבורית. זה לא מתאים לכל אחד. כשאני מראיין רופאים לתוכנית פולטיימרים, השאלה הראשונה שאני שואל אותו היא: 'מה אתם רוצים להשיג בחיים?' אם כסף הוא הקריטריון הראשון, אגיד להם, 'אל תצטרפו'".

עם זאת, אומר פייר, "הסכום שקיבלנו עבור התוכנית (5 מיליון שקל בשנה) מועט מדי ולא מספק. אני מקווה שהתקציב יגדל ושהתוכנית תתרחב לעוד סוגי מקצועות של רופאים".

בסוף השנה ייחתם הסכם רופאים חדש: הזדמנות לחשוב מחדש על "פולטיימרים" / פרשנות

את התופעה הבאה מכיר כל אזרח שהזדמן אי פעם למיון או לאחת ממחלקות בית החולים בשעות אחר הצהריים ואילך. מהשעה 15:00 לערך המחלקות מתרוקנות מרופאיהן הבכירים, וכוח העבודה העיקרי שנותר בו הוא רופאים מתמחים. אף שכבודם של המתמחים במקומו מונח, ברור שאין דין רופא בכיר ומנוסה כדין של רופא צעיר. לאן הולכים הרופאים הבכירים? אל הקליניקות וחדרי הניתוח הפרטיים, או לחדריהם בקופת חולים, שם הם מבצעים "משמרת שנייה", כדי להוסיף להכנסתם.

בממשלה מסבירים, בצדק, שהפיילוט של הפולטיימרים לא נועד לטפל בבעיה הרוחבית של היעדר רופאים בכירים במחלקה, אלא בבעיה קונקרטית מאוד: חלקה הגדול של ההוצאה על רפואה פרטית מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות. שיעור זה עמד על 39% ב-2007 ופחת ל-35% בתוך עשור, בזכות שורת צעדים שהובילו במשרדי הבריאות והאוצר לריסון הרפואה הפרטית. אך גם היום מדובר בשיעור גבוה בהשוואה לממוצע ה־OECD, שהוא 28%, ומהיעד של ארגון הבריאות העולמי - 30%.

מדוע הרפואה הפרטית צמחה כל כך? בין השאר, בגלל תורים ארוכים לניתוחים ובגלל היכולת לבחור מנתח. כעת, עם תוכניות קיצור תורים ובחירת מנתח אחראי בחלק מבתי החולים בישראל, לצד פיילוט הפולטיימרים, מנסים בבתי החולים ובמשרד הבריאות לתמרץ את הציבור לחזור ולהעדיף את הרפואה הציבורית על פני הפרטית.

צודקים המנהלים כשהם אומרים שפולטיימרים לא צריכים להיות רק כירורגים ושיש יותר ערך בכך שדווקא פנימאים, רופאי רפואה דחופה, רופאי ילדים ואחרים יקבלו אפשרות להישאר אחר הצהריים תמורת תוספת שכר.

דווקא כעת, חודשים ספורים לפני שעתיד להיפתח שוב הסכם השכר של הרופאים, ראוי לשקול מנגנונים מתאימים כדי לאפשר לעוד סוגי רופאים להיות פולטיימרים בבית החולים, לטובת הציבור כולו. כי כפי שאומר מנהל רמב"ם הנכנס, ד"ר מיכאל הלברטל: "זו רפואה טובה יותר".