כך מייצרת ישראל כרוניקה של אסונות ידועים מראש

הדרישה להקים סוגים שונים של ועדות חקירה לאחר אסון הר מירון נראית טבעית וצודקת - גם בשמם של הנפגעים וגם כדי שנוכל ללמוד מהטעויות • אלא שבדיקת גלובס מעלה כי בישראל אולי נוהגים לחקור אסונות, אבל לא ממהרים ללמוד מהם

ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש
ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש

בימים האחרונים, מתחזקים הקולות הקוראים לקיום ועדת חקירה שתבדוק לעומק כיצד ייתכן שלא טופלו התשתיות והוסדרו החגיגות בהר מירון, למרות שנים רבות של אזהרות, דוחות, ונורות אדומות בוהקות.

ועדת חקירה פרלמנטרית אחת כבר התנהלה בנושא לפני יותר מעשור, והובילה להחלטת ממשלה שקבעה כי התשתיות בהר יוסדרו, ותוקם מנהלת לאתר קבר הרשב"י. אך הדיון על בדיקת המחדלים שהובילו לאסון במירון, מעלה שאלה חשובה אולי יותר; האם לאחר שתגיש הוועדה את מסקנותיה, ככל שתקום, הן ייושמו?

המרכז להעצמת האזרח בדק מה עלה בגורלן של מסקנות שהונחו על שולחן הממשלה בעקבות אסונות עבר, ומשרטט תמונת מצב מדאיגה: גם כאשר הוקמו ועדות, מסקנותיהן לרוב לא יושמו כלל, או יושמו באופן חלקי.

מיכל ש. צדוק, מנכ"לית המרכז להעצמת האזרח אומרת כי "למרבה הצער, מדינת ישראל חוותה לא מעט אירועים טראגיים לאורך 73 שנות קיומה. כל סוגי ועדות החקירה, גם כאשר הן מוקמות ומגישות את המלצותיהן, בסופו של דבר היישום הוא חלקי, ואף לא אחת מהן מצליחה למנוע את האסון הבא.

"׳אסון המירון׳ הוא חוליה נוספת בשרשרת אירועים אלו, ומעבר לדיון הציבורי החשוב בנוגע להקמת הועדה וסוגה, חשוב גם להבטיח שכל ההמלצות שיינתנו יגיעו לידי יישום ויצילו חיים, בכדי שלא נצטרך לראות מחזות קשים כפי שראינו בסוף שבוע האחרון".

בעקבות הדברים חזרנו לוועדות שונות שהוקמו בעקבות חמישה אסונות, כדי לבדוק לאן הובילו.

אסון פסטיבל ערד (1995) - האסון התחולל במהלך פסטיבל ערד ביולי 1995. האירוע הקשה התחולל בעקבות כוונתה של להקת משינה לקיים במקום הופעת פרידה. היה ביקוש אדיר להופעה, שגרם לתור ענק מעבר ליכולות קיבול המתחם.

הדחק גרם בזמן הופעת החימום של להקת "טיפקס" לחלק מהשער להתמוטט על הצעירים שעמדו לידו. מהנפילה מתו שני צעירים ואחת נוספת מתה מפציעה בבית החולים כעבור יומיים.

בעקבות האירוע, הוקמה ועדת בדיקה של המשטרה ועל ועדת החינוך של הכנסת הוטל לעקוב אחר ביצוע המלצותיה. ההמלצות אמנם יושמו, אך באיחור רב. בעקבות האסון נתבקש מכון התקנים הישראלי להכין תקן חדש לארגון מופעים המוניים, הכנת התקן ארכה זמן רב ובשנת 1997 התרחש אסון נוסף, "אסון המכביה". למרות זאת, התקן הוצג רק בשנת 2007, יותר מעשור לאחר האסון.

אסון גשר המכבייה (1997) - זהו אירוע שהתרחש במהלך מצעד משלחות מהעולם במסגרת טקס פתיחת המכבייה ה-15 ב-14 ליולי בשנת 1997, וצרוב היטב בזיכרון הלאומי.

כדי להעביר את המשלחות הרבות לאצטדיון רמת גן, שבו נערך הטקס, נבנה מעל הירקון גשר ארעי עליו עברו המשלחות. אולם, סביב השעה שמונה בערב הגשר קרס. בעת הקריסה היו על הגשר אנשי המשלחת האוסטרלית שהיו בה 373 ספורטאים וכן 51 ספורטאים של המשלחת האוסטרית.

בעקבות הקריסה נהרגו ארבעה מחברי המשלחת האוסטרלית ו-69 ספורטאים נוספים נפצעו בדרגות שונות של פציעה. מספר חודשים לאחר מכן, הוקמה ועדת חקירה פרלמנטרית לבדיקת לקחי אסון גשר המכבייה.

הוועדה פרסמה בשנת 2000 דוח מסכם, שעסק בעיקר בעבודה מול יהדות העולם. הדוח לא עסק בתחום הבניה והמליץ ליישם דוחות עבר בתחום זה, לכן לא הוגשו המלצות רלוונטיות לעולם הבניה וקיום אירועים. ואמנם, גם יישום דוחות העבר אותם המליצה הוועדה ליישם - לא הובאו לכדי יישום.

אסון ורסאי (שנת 2001) - ארע במהלך חתונה באולם השמחות ורסאי באזור התעשייה בירושלים. אורחיהם של בני הזוג קרן ואסף דרור רקדו על רצפת ריקודים בקומה השלישית כשלפתע קרס חלק גדול מהרצפה, וצנח שלוש קומות למטה.

התוצאות היו טראגיות: 23 מאורחי החתונה נפלו אל מותם וכ-380 אורחים נוספים נפצעו. בעקבות האסון הקמה ועדת חקירה ממלכתית לבטיחות מבנים (ועדת זיילר).

החלטה מספר 2487 של הממשלה מיום 01.09.2002 - מאמצת את מסקנות דוח הביניים של הוועדה. הוועדה פרסמה את מסקנותיה ב-2003. לפי מסקנות הוועדה, אין להתיר כל בנייה חדשה בשיטת הפל-קל, יש להקים מטה מקצועי הנדסי שיוביל פרויקט ארצי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל ויש להקים רשות ממלתכית לריכוז עבודת התכנון הבנייה והפיקוח.

עד היום, למרות שחלפו כמעט 20 שנה מאז האסון, המסקנות יושמו רק באופן חלקי. השימוש בפל-קל בבנייה חדשה אכן הופסק, וכך גם הוקם מטה מקצועי הנדסי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל.

אך לא מונה גורם מתכלל ליישום ההמלצות, ומנכ"ל משרד ראש הממשלה ומזכיר הממשלה לא עקבו אחרי יישומן. המטה המקצועי עבד באופן לא רציף ועד היום מתפקד בצורה מינימלית.

בשל מחלוקת בין המשרדים המיישמים לא הוקמה רשות ממלכתית או כל גורם אחד מתכלל לכל פעולות התכנון הבנייה והפיקוח. בנוסף לכך, כיום קיימים כ-900 מבנים בישראל החשודים כבנויים מפל-קל, חלקם בבעלות המדינה ומקבלי קהל, חלקם בבעלות פרטית.

אך אם לא די בכך, ב-2014 מצא דוח המבקר כי מסקנות ועדת החקירה שקמה בעקבות אסון ורסאי לא יושמו ומנה כמה אירועים בטיחותיים שהתרחשו בשנים שעברו מאז עקב כשלים באיכות ובבטיחות, ושחלקם גרמו לאובדן חיי אדם.

בין האירועים: התמוטטות גשר התאורה בזמן ההכנות לטקס יום העצמאות ה-64, פיצוץ בניין בירושלים עקב תקלה בצנרת הגז, קריסת קיר תומך בקו הרכבת מודיעין-תל אביב, קריסת מרפסת בבניין מגורים חדש בחדרה, שקיעת מחלף דרור וקריסת הגשר בכניסה לירושלים.

מלחמת לבנון השנייה (2006) - בעקבות תקיפה של ארגון חיזבאללה נגד כוח צה"ל ב-12 ליוני 2006 בתוך שטח ישראל שבה נהרגו שלושה חיילים ושני חיילים נחטפו, תקף צה"ל בתוך שטח לבנון והתפתחה לחימה שנמשכה 34 יום, במהלכה נהרגו 160 ישראלים מתוכם 41 אזרחים.

מלבד ועדת וינוגרד שבחנה את ההתנהלות הצבאית בעת המלחמה, ערך מבקר המדינה ביקורת מקיפה על התנהלות העורף בעת חירום שהסתכמה בכ-20 דוחות אשר פורסמו ב-2007.

בדוח המשך שכתב מבקר המדינה ב-2015 קבע המבקר כי ליקויים רבים בהערכות העורף למצבי חירום לא טופלו והחוסרים ניכרים התמודדות העורף בזמן סופות השלג של 2013 ומצבע "צוק איתן" ב-2014. מאז לא דווח לא על יישום מלא. הבדיקה של המבקר מונה כ-20 דוחות עם אלפי סעיפים בכל תחומי החיים. ההמלצות, אם כן, יושמו באופן חלקי.

אסון הכרמל (שנת 2010) - שריפת ענק התרחשה מהשני עד השישי בדצמבר 2010 באזור הכרמל. בשרפה נספו 44 בני אדם, כ-17 אלף איש פונו מבתיהם, וקרוב ל-25 קמ"ר (25 אלף דונם) ובהם כמה מיליוני עצים עלו באש.

השרפה כילתה יער, חורש ובתי מגורים בשטח נרחב מתוך פארק הכרמל והיישובים שבסביבתו, שטח המשתרע בין עספיא, שכונת דניה בחיפה, טירת כרמל, מגדים, כפר האמנים עין הוד, כפר צבי סיטרין ועין חוד.

כבר ביומה הראשון הפכה השרפה לאסון השרפה הכבד ביותר בתולדות מדינת ישראל, אחרי שאוטובוס שהוביל צוערים שנשלחו לתגבר את פינויים של אסירי כלא דמון נקלע לסופת אש בין מחצבות קדומים לבית אורן. האוטובוס נלכד באש ונשרף - 37 מבין 40 נוסעיו נספו, רובם צוערי קורס הקצינים של שירות בתי הסוהר.

באסון זה נספו גם שלושה כבאים (אחד מהם נער צופה אש) נהג האוטובוס, ושלושה קציני משטרה - ליאור בוקר, אהובה תומר, ויצחק מלינה, שניסו להציל את נוסעי האוטובוס הבוער.

מיד לאחר האסון ב-9 בינואר 2011 קיבלה הממשלה החלטה מס' 2699" שיפור היערכות העורף למקרי חירום ואסונות וקביעת המקורות התקציביים ליישום החלטה זו" שבעקבותיה הקומה הרשות הארצית לכבאות והצלה בחקיקה אשר החליפה את שירות הכיבוי המקומי שהתקיים עד אז.

לאור בקשת ממשלת ישראל, ביוני 2012 פורסם דוח מיוחד וארוך מטעם מבקר המדינה המבקר את התנהלות מכבי האש, משטרת ישראל ורשות בתי הסהר. ב-2018 פרסם המבקר דוח נוסף בעקבות גל השרפות מ-2016 אשר ציין כי מסקנותיו מהשרפה בכרמל לא יושמו במלואן.

שתי מסקנות עיקריות יושמו: עברה הסמכות על מערך כיבוי האש ממשרד הפנים למשרד לביטחון פנים, ונעשו פעולות להקמת טייסת כיבוי. למרות זאת, הרשויות נמצאו בביקורות כלא ערוכות להתמודדות עם שריפות, ולא נמצאה הסדרה נורמטיבית בין הרשויות המקומיות למשרדי הממשלה בנוגע להגנה על ישובים ממקרי שרפה.

אסון נחל צפית (2018) - בעת טיול בנחל צפית, נסחפו למותן תשע נערות ונער, ממכינת בני ציון בתל אביב. משרד החינוך הקים ועדה בראשות המנכ"ל דאז, שמואל אבוהב שקיבלה החלטות שאינן מחדשות על המצב הקיים.

מועצת המכינות הקימה ועדה שנתנה המלצות שמעולם לא אומצו על ידי הממשלה והשר הממונה על המכינות, צחי הנגבי, הודיע על הקמת ועדת בדיקה ממשלתית רק בסוף שנת 2020 שטרם הגישה המלצותיה.

צרו איתנו קשר *5988