הגיל הממוצע של הרופאים בעלייה, וההיצע לא מדביק את הביקוש: מערכת הבריאות לקראת משבר גדול בהרבה מהקורונה

כבר היום ישראל נמצאת בפיגור אחרי המדינות המפותחות מבחינת מספר רופאים לנפש • חלק גדול מהרופאים שהגיעו בגל העלייה מברה"מ חוגגים 70, וההסמכות הפופולריות בחו"ל יצומצמו משמעותית בשנים הקרובות • גלובס בוחן את מדיניות הכשרת הרופאים בישראל

בית חולים בישראל. המחסור ברופאים בישראל יילך ויחמיר / צילום: בר - אל
בית חולים בישראל. המחסור ברופאים בישראל יילך ויחמיר / צילום: בר - אל

בתי החולים התבשרו במהלך השבוע כי יקבלו עוד 600 תקני רופאים כדי להיאבק בנגיף קורונה ולטובת שדרוג מערכת הבריאות בישראל. אבל לא ברור כלל אם תוספת התקנים תעזור: "הבעיה האמיתית היא מחסור ברופאים", מסבירים גורמים במערכת הבריאות לגלובס. "תוספת התקנים ללא אבחנה רק תשנה את יחסי הכוחות במערכת - חלק לא מבוטל מגיעים ממקומות אחרים, חלשים יותר, או רופאים טריים ממש".

כלומר, לא מדובר על תוספת משאבים במובנה הפשוט, אלא בעיקר הזזתם ממקום אחד לאחר. האם המצב חמור כפי שמתארים אותו? האם יש מחסור מהותי ברופאים, ואם כן - כיצד ניתן לפתור אותו? צללנו לעומק שיטת ההכשרה לרופאים בישראל, ומצאנו מערכת שזקוקה לניעור רציני לפני שיהיה מאוחר מדי.

הכשרות: ללמוד בחו"ל כדי לעבוד בישראל

57.8% מהרופאים בישראל הוכשרו מחוץ לה, על פי נתוני ה-OECD שנאספו ב-2017. למעשה, ישראל היא המדינה היחידה בין מדינות ה-OECD שבה רוב הרופאים לא הוכשרו מקומית. הממוצע עומד על 17.7% - כלומר במדינות ה-OECD, הרוב המוחלט של הרופאים מוכשרים ומוסמכים במדינות האם.

אם נקפוץ לנתוני משרד הבריאות מ-2021, נגלה שהנתונים נעשו קיצוניים יותר: 61% מהרופאים בישראל הוכשרו מחוץ למדינה - כמחצית מהם במדינות ברית המועצות לשעבר.

 
  

בשנות ה-90 מדינת ישראל קיבלה זריקה של אלפי רופאים מצוינים מברה"מ. רופאים שהמדינה לא נדרשה להשקיע שקל בהכשרה ובניסיון שלהם, והשתלבו במהירות במערכת הבריאות בישראל. היום, קשה לפספס את נוכחותם בכל ענפי הרפואה - ציבורית ופרטית, בחירום ובקהילה, כולל בדרגות הגבוהות ביותר.

אך מסך הברזל לא יכול ליפול פעמיים - בסוף 2021 ימלאו 30 שנה לקריסת ברה"מ, והרופאים שהגיעו בעלייה ההמונית הולכים ומזדקנים, יחד עם רופאים "צברים" רבים. היום, הגיל החציוני של רופאים עומד על 55 - השני הגבוה בין מדינות ה-OECD אחרי איטליה. הרופא שעלה לישראל בגיל 40 הוא כיום בן 70, ושוקל ברצינות פרישה. אז מה נעשה כשהם יפרשו?

 
  

מספר הרופאים לנפש יתחיל לרדת, לפי הערכה של משרד הבריאות, משיא של 3.3 לאלף איש ב-2025 ל-3.1 ב-2035. המרחק שלנו מממוצע ה-OECD, שעומד כיום על 3.5, יילך ויגבר. הנתונים היום אינם רעים בשל הגיל הצעיר הממוצע בישראל, אך ירידה בשיעור הרופאים לנפש יחד עם אוכלוסייה מזדקנת עלולים להיות שילוב קטלני.

כבר היום, "במחלקות הפנימיות יש זמן לכיבוי שריפות בלבד או הקרבה של החיים האישיים", מספר מתמחה במחלקה פנימית. מתמחה בכירורגיה קטנה מהמרכז מפרטת: "יש 30-36 מוזמנים למרפאה שאמורה לפעול 6 שעות, כך שבפועל יש פחות מ-10 דקות למטופל, וזה בהנחה שהרופא לא עושה שום הפסקה באמצע".

הפערים: ב-OECD מכשירים יותר רופאים

אחרי שניצלנו את תומו את המשאב שקיבלנו כמעט משמיים, אנחנו מתכנסים חזרה לקצב הכשרת הרופאים הרגילה בישראל שנחשב נמוך ביחס למערב: ישראל היא השנייה מהסוף בין מדינות ה-OECD בהכשרת רופאים לנפש, עם 6.9 רופאים חדשים בשנה לאלף איש, לעומת ממוצע ה-OECD שעומד על 13.1, כמעט פי שניים. כשרבים מהרופאים צפויים לפרוש וקצב הכניסה למקצוע נמוך, המשמעות הפשוטה היא מחסור.
גורמים במערכת הבריאות מעריכים שהמחסור החריף ביותר ברופאים בישראל יתרחש במחוזות צפון ודרום.

המחסור הצפוי ברופאים לא יתרחש רק בבתי החולים, אלא גם בתחום רפואת המשפחה ובקופות החולים. ד"ר יעל לבני-גילרמן, חברת ועד איגוד רופאי המשפחה בישראל, מתארת לגלובס ש"העומס הולך ועולה. הרפואה נהיית מורכבת יותר - יותר מחלות, יותר תרופות, יותר אמצעי בירור, אנשים חיים יותר זמן. למטופלים יש יותר מודעות ודרישות - וזה לוקח יותר זמן. במקביל, פורשים רופאים שסיפקו תפוקות גבוהות מאוד במובן של מספר מטופלים לשעה. השילוב הזה אומר שגם אם היה נשאר אותו מספר רופאים לנפש, עדיין היינו בבעיה".

בשל המחסור ברופאים, קופות החולים "נלחמות" על רופאים מבוקשים ואהובים בשכר גבוה, דבר שמעלה עוד יותר את עלויות הרפואה.

בעיה זו לא נעלמת מראשי מערכת הבריאות בישראל. בשנים האחרונות ישנו מאמץ להגדיל את קצב הכשרת הרופאים, אך זה לא מספיק כדי לגשר על הפער שנוצר. לא שחסרה מוטיבציה של אנשים וסטודנטים להיכנס למקצוע - יעידו על כך המוני הצעירים הצובאים מספר פעמים בשנה על מבחני הפסיכומטרי בתקווה לקבל את ציון-העל הנדרש כדי להתקבל לאחת הפקולטות לרפואה. אז למה חסרים רופאים?

קשרים: למדת בחו"ל? הפריפריה מחכה לך

המכשול הראשון הוא בלימוד המעשי של הסטודנטים בבתי החולים - מה שנקרא "שדות קליניים". בהם הסטודנטים לרפואה מקבלים את ההכשרה המעשית - שאי אפשר לתת בכיתות הלימוד. לצורך כך נדרש שיתוף פעולה צמוד עם בתי חולים, שיארחו את הסטודנטים וייתנו להם גישה לנעשה בשטחם. השדות הקליניים בישראל מבוססים על קשרים והסכמים היסטוריים, שחלק מבתי החולים מרוויחים מהם, ואחרים פחות.

מי שסובל מכך יותר מכל הן הפקולטות לרפואה בפריפריה. אוניברסיטת תל אביב, למשל, מסונפת לבתי חולים רבים עימם יש לה הסכמים ארוכי שנים. בהדסה מלמדים ביעילות רבה - משום שהם נמצאים בבעלות ישירה של הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית. אך אוניברסיטאות חלשות יותר, כמו צפת, בן גוריון ואריאל נאלצות להסתפק במועט. 26% ממקבלי רישיון הרפואה במחוז דרום ב-2019 הם בוגרי ישראל, ובמחוז צפון מדובר על 22%. למעשה, מחוז תל אביב הוא היחיד בכל המדינה בו רוב מקבלי הרישיון לעסוק ברפואה (60%) הם בוגרים הפקולטות לרפואה בישראל. השאר לומדים במגוון מדינות בחו"ל.

מה הבעיה בכך שסטודנטים לומדים רפואה בחו"ל? אם הלימודים ברמה גבוהה, והם מעמידים דרישות קבלה סבירות, זו באמת לא בעיה. אך לא כל מוסדות הלימוד נבראו שווים - יש אוניברסיטאות ומדינות שבהן הרמה נמוכה מדי לדעת משרד הבריאות, ואינה מתאימה לסטנדרט הרפואי בישראל. לכן, פרופ' שאול יציב ממשרד הבריאות פתח ברפורמה שצפויה לפסול לצורך קבלת רישיון בישראל אוניברסיטאות רבות בכמה מהיעדים הפופולריים ביותר ללימודי רפואה, כמו רומניה, מולדובה, רוסיה ואוקראינה. לכאורה יש מבחן רישוי, אך לטענת משרד הבריאות הוא לא מספיק - גם רופא בעל הכשרה ברמה נמוכה יכול לעבור אותו.

הפסילה רלוונטית עבור מי שהתחיל ללמוד רפואה מ-2020 ואילך, כך שהיא צפויה להשפיע החל מ-2026. ברגע שזה יקרה, ההשפעה תהיה דרמטית - היום, 55.7% מבוגרי רפואה במחוז צפון בשנת 2020 לומדים באחת המדינות שנפסלו בשל רמה נמוכה. במחוז דרום, 61% הם בוגרים של מדינות כאלו. מעבר לחשש לרמה המקצועית של הרופאים בפריפריה, נשאלת השאלה - איפה הם ילמדו?

 
  

לכאורה, היה אפשר לטעון שישראל מדינה קטנה מדי, והמשאבים הרפואיים שלנו קטנים מכדי להכשיר את כל הרופאים שאנחנו זקוקים להם. אבל האמת היא שישראל דווקא מעל ממוצע ה-OECD, עם 40 מיטות אשפוז על כל בוגר רפואה, לעומת 30 בממוצע ה- OECD. אפילו אם נכפיל את מספר הסטודנטים בישראל, עדיין נהיה מעל דנמרק, שוודיה, בריטניה ובלגיה מבחינת המיטות לסטודנט.

המכשולים: למה בתיה"ח חוסמים הכשרה מעשית

אז מה קורה כאן? זה לא שבתי החולים לא יכולים לקלוט עוד סטודנטים, אלא שלא משתלם להם. הכשרת סטודנטים דורשת הקצאת זמן ומשאבים מצד בית החולים, והנהלתו לא תקצה אותם בלי תמריץ מתאים. כיום, האוניברסיטאות מנצלות את כוחן לתת תארים ומשרות אקדמיות לבכירי בתי החולים בתמורה להסכמים הללו. ישנם אפילו דיקני בתי ספר לרפואה שהם גם מנהלי מחלקות - ואפשר להבין למה אנשים כאלה יתנגדו לאפשר גם לאוניברסיטאות מתחרות ללמוד במחלקות שהם מנהלים.

 
  

משרד הבריאות מתחיל לאחרונה להציע פתרונות למחסום בשדות הקליניים: החל מפתיחת הוראה גם אחה"צ (כיום היא מתקיימת רק בבוקר), מחוץ לסמסטרים הרגילים, או פשוט לשלם כסף ממשרד הבריאות לבתי החולים, כדי לאפשר להם משאבים נוספים לצורכי הוראה.

נשקלות גם אפשרויות יצירתיות יותר, כמו פתיחת שדות קליניים בקופות החולים, ופיתוח שדות קליניים בסימולטורים. ניתן גם לפתוח את השדות הקליניים בכל בתי החולים לכל האוניברסיטאות, מה שמקובל בחו"ל, אך הסכמי הבלעדיות ההיסטוריים בין בתי החולים לאוניברסיטאות בולמים זאת.

הסכנה המשמעותית ביותר בשדות הקליניים המצומצמים היא שככל שהם מעכבים את הכשרת הרופאים, כך יש פחות רופאים. וכשיש פחות רופאים - יש פחות משאבים להקדיש להכשרת סטודנטים בשדות קליניים.

האירוניה הגדולה היא שהסטודנטים שיוצאים ללמוד בחו"ל משלמים ישירות לבתי החולים בישראל כדי לבצע בהם שדות קליניים, והפלא ופלא - פתאום יש להם מקום. כלומר, לסטודנט ישראלי בפראג הרבה יותר קל לעשות שדה קליני בשיבא מאשר לסטודנט המקביל באוניברסיטת בן גוריון.

כדי לשבור את המעגל, משרד הבריאות שוקל גם את "המודל הנורווגי" - תמריצים עבור השדות הקליניים של סטודנטים באוניברסיטאות מאושרות בחו"ל. בנקודה הזאת, נראה שאין ברירה אלא לבוא עם חרב גדולה במיוחד, ולהתיר בעזרתה את סבך הקשרים שהביאו אותנו למצב הנוכחי.

הפתרונות: תחליפי רופאים ושינוי תמריצים

"המדינה צריכה להחליט אם היא מעוניינת להשקיע מעשית על מנת לפתור את סוגיית המחסור הצפוי, או שהיא תמשיך להגיב בזמן אמת כאשר יווצר מחסור שכזה", מסביר אחד הגורמים במערכת הבריאות. "הדרג המדיני צריך לקבוע יעדי הכשרה ברורים על בסיס תחזיות, ולפעול על ידי הרחבת שדות קליניים בארץ והגדלת הכשרה מקומית, טיוב של הכשרה בחו"ל של ישראלים, ולא פחות חשוב - לחפש תחליפי רופא בדמות מקצועות חדשים כגון: עוזרי רופא ואחיות מומחיות, לצד פתרונות טכנולוגיים".

בעיניו, צריך גם לשנות את מערכת התמריצים של הרופאים: "צריך להקצות לבתי החולים תקציבים פתוחים, והם יישאו במלוא נטל השכר ויוכלו לעשות את השיקולים בהתאם - כולל להגדיל את כמות המתמחים ולהקל על העומס של כל אחד בנפרד".

דרך נוספת היא להגביר את היעילות של עבודת הרופאים שכבר במערכת הבריאות. ד"ר יעל לבני-גילרמן מאיגוד רופאי המשפחה מספרת לגלובס ש"אנחנו עמוסים במלא עבודה שהקשר בינה ובין רפואה הוא כלום ושום דבר - בירוקרטיה, עניינים שוליים שלא דורשים מעורבות רופאה ובכל זאת אנחנו נדרשים לכלות זמננו עליהם, מערכות לא יעילות, אישורים מיותרים".

היא גם לא חוסכת ביקורת על משרד הבריאות עצמו: "המערכות הממוחשבות שאנחנו עובדים איתן הן מיושנות וארכאיות. המנגנון עסוק מאוד בשיפור המערכת בצד השירותי, אבל הצד הרפואי מוזנח. והתוצאה היא שבמקום לייעל את העבודה - אנחנו מתמודדים עם עומס מידע ללא יכולת לנהל אותו באופן חכם מיחשובית. ממש הפוך למה שעולם המחשוב יכול לספק לנו".

קריסה? לא, אבל עדיף לעשות עכשיו ריסטארט

בניגוד לטענה המקובלת, מערכת הבריאות לא "בקריסה". אך מצבה בהחלט עלול להידרדר בעתיד אם לא נפעל עכשיו. כמו בנדל"ן, גם ברפואה יש פער של שנים בין קבלת ההחלטות עד שהן משפיעות בשטח. "יש צורך בדחיפה משמעותית של המערכת להכניס רופאים חדשים ברמה גבוהה בזמן שהנוכחיים עוזבים", מסביר אחד הגורמים במערכת הבריאות.

 
  

הוא מוסיף, כי "זה דורש 'ריסטארט' למערכות שמרניות מאוד: צריך לפתוח את השדות הקליניים בבתי החולים לכל האוניברסיטאות, לתת לבתי החולים תקציבים פתוחים במקום תקנים, ואולי גם לקצר או לבטל את שנת הסטאז'. בנוסף, כדאי לבזר את סמכויות הרופאים - להכשיר עוזרי רופא ואחיות מומחיות לבצע חלק מהפעולות שכיום בסמכותם הבלעדית של רופאים, כמו לקיחת דמים, הוצאת צירומן ואולי גם חידוש תרופות קבועות. כך ניתן לשחרר אותם לפעול איפה ששיקול הדעת שלהם נדרש יותר מכל".

כל הגורמים ששוחחנו איתם מסכימים על דבר אחד: דרושה פעולה נחושה ומיידית לשבירת התסבוכת מרובת האינטרסים שבה מוסללים כל רופאי ישראל. אחרת, נידרדר למעגל קסמים של צמצום במספר הרופאים שיביא לצמצום במשאבי ההכשרה, וחוזר חלילה. 

התמחויות ותקנים: כשדוקטור לרפואה מעדיף למלצר בבית קפה

אחת הבעיות המורכבות ביותר בחוסר ברופאים בישראל נעוצה בהתמחויות. אחרי שרופא סיים את לימודיו ואת הסטאז' שלו, הוא נדרש להתמחות בענף מסוים של רפואה. לא נכון יהיה להגיד שחסרים תקני התמחות בישראל, אלא חסרים דווקא התקנים המבוקשים. כך אנחנו יכולים למצוא אדם בעל תואר דוקטור לרפואה ממלצר בבית קפה בעודו מחכה שיתפנה תקן רפואת העיניים שהוא כל כך היה מעוניין בו. בגריאטריה, לעומת זאת, מחפשים אנשים בנרות.

אחת הסיבות לכך היא ששכר המתמחים דומה מאוד בין ההתמחויות השונות, והיכולת לתת תמריצים כספיים להתמחות איפה שבאמת צריך, היא קטנה. אנשים מעדיפים לחכות שתיפתח ההתמחות שהם רוצים על פני ללכת לאיפה שמבוקש וצריך, וכך נוצרים עודף ומחסור מקבילים. בנוסף, הרופאים הבכירים שמחליטים איזו מחלקה תוכר להתמחות הם פעמים רבות גם בכירים בהסתדרות הרפואית בישראל. הם, באופן טבעי, בעלי אינטרס לחסום כניסה של רופאים צעירים שיוכלו להתחרות בהם ולדרוש פחות כסף מהמערכת.

בעיה נוספת היא שיטת התקנים בבתי החולים עצמם: לכל מחלקה יש כמות סגורה של תקנים ל"רופאים" באופן כללי. אם נניח שיש שישה תקנים במחלקה מסוימת, בית החולים יכול להחליט שהוא ממלא אותם בארבעה מומחים ושני מתמחים, או להיפך.

זה לא רלוונטי שמתמחה עולה חצי או שליש מרופא מומחה - המטבע של בית החולים הוא תקנים, לא שקלים. הבאה של מתמחה נוסף אומרת ויתור על רופא מומחה. כלומר, אי אפשר להביא עוד מתמחים אפילו אם זה משתלם לכולם, וכך נשמרות המשמרות בנות 26 השעות המוכרות לנו היום, שמתישות את המתמחים ומביאות בסופו של דבר לטיפול פחות אפקטיבי בחולים.

"כבר היום כל התקנים מאויישים", מספר פסיכיאטר מהמרכז הרפואי זיו בצפת, "ויש לנו חוסר גדול בתקנים נוספים". עם זאת, לרופא מומחה במחלקה פנימית במרכז יש פרספקטיבה אחרת: "בחלק מהמקצועות, הכירורגיים בעיקר, הרבה יגידו לך שלא צריך עוד תקני מתמחים. המשמעות תהיה פחות שעות בחדר הניתוח במהלך ההתמחות. בנוסף, יש עוד פחות תקנים לבכירים, בטח בתפקידים מבוקשים - ויש פה אינטרס להקטין את מספר המועמדים".

צרו איתנו קשר *5988