ספירת הזרע בירידה דרמטית, אז למה עולם הרפואה מתעלם?

האזהרות מפני Spermaggedon, סוף העולם של הזרע הגברי ואולי כתוצאה מכך אף היכחדות המין האנושי, נשמעות זה לא מעט שנים. שורה של מחקרים הראו שספירת הזרע יורדת באופן דרמטי בעשורים האחרונים. לאחרונה, הנושא הזה עלה שוב לדיון בעקבות מטה־מחקר שהוביל פרופ' חגי לוין מהאוניברסיטה העברית ובית חולים הדסה. הוא הראה אותן תוצאות במאמרים רבים ממדינות שונות.

המחקרים מדברים על ירידה של כמעט 50% בכמות הזרע מ־1973 ועד 2018. ד"ר שאנה סוואן מבית החולים מאונט סיני בארה"ב, שותפתו של לוין למחקר, כינתה זאת "אסון עולמי". היא כתבה ספר בנושא, בשם "הספירה לאחור" (Count Down).

אך באותה מהירות שהפאניקה מתפרצת היא גם שוכחת. עד הפעם הבאה. לא כל המדענים שעוסקים בחום הזה השתכנעו שהירידה בספירת הזרע היא דרמטית או שהיא באמת פוגעת בפוריות של בני האדם. כששואלים חוקרים מהם הגורמים המשפיעים על איכות הזרע, התשובה היא "כל מה שלא טוב לבריאות", אבל לא ממש יודעים ולא כל כך חוקרים את המנגנון שגורים לפגיעה באיכות הזרע.

בהתאם לכך, טיפולים קונבנציונליים לשיפור מצב הזרע כמעט שאינם מפותחים, אלא עבור מקרים מאוד ספציפיים שבהם הבעיה היא מאוד ברורה. לעומת זאת, טיפולים אלטרנטיביים (ללא תמיכה במחקר) קיימים בלי סוף. הם מעידים על הביקוש הגובר לטיפול בבעיה שכיום הרפואה אינה נותנת לה מענה.

בעיית פריון הנובעת מספירת זרע נמוכה תטופל בדרך כלל על ידי הפריית מבחנה (IVF), טיפול שהוא פולשני דווקא לאישה. לפעמים בני זוג יופנו ל־IVF מיד אחרי שהגבר ייבדק, ללא ניסיון כלל לשפר את מצבו. לפעמים, הזוג יופנה ל־IVF בלי שהגבר ייבדק כלל. יש להטיה הזאת יסודות תרבותיים, וגם יסודות בהיסטוריה של הרפואה.

סוף העולם קרב? חכו רגע

לפני שנצלול לנושא הטיפולים, האם הירידה בספירת הזרע היא בכלל עניין אמיתי? מחקריו של לוין ומחקרים נוספים בתחום זכו לכמה סוגים של ביקורת. חלק מהמבקרים טוענים שניתן לייחס את השינויים בתוצאות ספירת הזרע לשינויים שחלו במתודולוגיה של הספירה מאז שנות ה־70 של המאה הקודמת. מבקרים אחרים מרגיעים ואומרים שהירידה שהודגמה אין פירושה דווקא שרמות הזרע ירדו מתחת לרף הדרוש כדי להפרות.

המחקר של לוין מצביע על ירידה מ־104 מיליון זירעונים למיליליטר נוזל ב־1973 ל־49 מיליון בממוצע ב־2019. 40 מיליון זירעונים למיליליטר הם הספירה הנמוכה ביותר שעדיין נחשבת תקינה לחלוטין, כלומר, הריונות יתקבלו באותו קצב בין שהיו בדגימה 40, 50 או 70 מיליון זירעונים למיליליטר. מתחת ל־40 מיליון כבר מתחיל להיות הבדל בכושר ההפריה, ומתחת ל־20 מיליון התוצאה כבר נחשבת לא תקינה. אז האם ירידה ממוצעת מ־104 מיליון ל־49 מיליון בכלל מיתרגמת לבעיות פוריות במין האנושי? ואם לא, האם חשוב לחקור אותה בכל זאת?

מבקרי המחקרים מסכימים שבעשורים האחרונים הזמן הממוצע להשגת היריון הולך ועולה, אבל יכולים להיות לכך גם הסברים אחרים, ובעיקר הגיל הממוצע של האישה. מצד אחר, יש מי שאומרים שהביקורת על המחקרים נובעת מאינטרסים של החברות המזהמות, חברות הכימיה הגדולות, וגם של חברות המזון הגדולות. אם היינו יודעים מהי ההשפעה שלהן על ספירת הזרע, אולי היינו נדרשים לרגולציות חדשות.

לוין עצמו מעדיף שלא להתייחס לאינטרסים האפשריים, אך משוכנע שהתוצאות תקפות. "כללנו במטה־אנליזה שלנו רק מחקרים שבהם הספירה של הזרע הייתה ידנית", הוא אומר לגלובס. "זו שיטת ספירה מאוד ותיקה ומאוד הדירה, כלומר בודקים שונים מקבלים תוצאות דומות. שינוי בשיטות הבדיקה מאז שנות ה־70, גם אם יכול היה להסביר את הירידה משנות ה־70, לא יכול להסביר מדוע הירידה קיימת גם משנת 2000 עד היום, והשיפוע אפילו תלול יותר. ואומנם הממוצע מעל הרף, אבל הרי אם הממוצע ירד, הגיוני שנפלו יותר אנשים מתחת לרף המינימום, ויש עדויות לכך ממחקרים אחרים".

פרופ' גיל רביב, מנהל היחידה לאנדרולוגיה במרכז הרפואי שיבא, אומר כי "המחקרים של לוין וצוותו בתחום הזה הם יוצאים מן הכלל, אף שגם כמות של יותר מ-40 מיליון זירעונים אינם מנבאת פוריות וגם מתחת לרף הסיפור אינו חד־ערכי. אפשר להיכנס להיריון גם עם 5 מיליון תאי זרע למיליליטר. אבל ברור ש־50 מיליון עדיפים על 5 מיליון. נהוג לומר כי ב־40%־50% ממקרי האי-פוריות יש פקטור גברי, שכן או לא מתווסף לפקטור נשי. כלומר זה או רק בגלל הזרע או גם בגלל הזרע".

מה שעושים תחתונים וצפייה בטלוויזיה

הספרות המחקרית מלאה במאמרים שקושרים בין התנהגויות, חשיפות לחומרים ומצבים בריאותיים שונים לספירת זרע נמוכה. בסקירת ספרות מהשנים האחרונות בלבד, איתרנו מחקרים שמראים ירידה בזרע במתאם עם מתח נפשי ותזונה תעשייתית. גם העלייה במספר שעות הישיבה מול הטלוויזיה קשורה לבריאות הזרע. בגבר שצופה ב־20 שעות טלוויזיה ומעלה בשבוע צפויה להיות, בממוצע, חצי מכמות הזרע שנמצאה אצל מי שרואים מעט מאוד טלוויזיה והם בני אותו גיל.

לגברים שעישנו נולדו ילדים עם ספירות זרע נמוכות יותר. כך גם לנשים שנחשפו בהיריון לחומרים החשודים כמתערבים בתהליכים הורמונליים. מחקר שבחן את השפעת החשיפה לאלומיניום מצא גם שאריות אלומיניום בתאי הזרע וגם מתאם בין רמות אלה לבין ספירת זרע נמוכה.

ולא נשכח את התחתונים. מחקרים איששו את התפיסה הרווחת שלפיה גברים המעדיפים תחתוני בוקסר הם גם בעלי ספירת זרע גבוהה יותר.

אלה רק חלק מהמחקרים שבוצעו בשנים האחרונות בתחום הזרע. אז מדוע אנחנו אומרים שהנושא לא נחקר? משום שנראה שהחוקרים מסתפקים בהצבעה על עוד ועוד גורמים שנמצאים בקורלציה עם ספירות זרע נמוכות, אבל לא נעשה מאמץ משמעותי, עם תחושת דחיפות, לאתר את הגורמים המובילים, להצביע על מדרג ביניהם ועל אלה שהם הפיכים לעומת בלתי הפיכים. כמו כן, לא אותר המנגנון שדרכו הגורמים הללו פוגעים בזרע.

פרדוקס המניעה, או העדר המניעה

זה חשוב לא רק לפוריות, אלא לבריאות הגבר באופן כללי. האם הגיוני שהחשיפות הללו פוגעות אך ורק בזרע? ידוע שרמות זרע נמוכות נמצאות במתאם עם בריאות כללית לקויה. אם מנגנון הפגיעה היה ברור לנו, אולי היינו יודעים באילו מערכות נוספות בגוף הפגיעה מתרחשת.

"זרע הוא רגיש. כמעט כל מה שנעשה לגוף שלנו ישפיע עליו", אומר רביב, ומהדהד את ההמלצות של מרכזי הפוריות לגברים "לשמור על הבריאות", עם עצות מאוד כלליות של סגנון חיים למי שסובל מספירת זרע נמוכה. "כל מה שגורם לבעיות בריאות פוגע גם בזרע - מחלות חום, אלכוהול, עישון, טראומה (כלומר מכה או פציעה של האשכים), אולי קנאביס. אומרים גם ג'קוזי, אבל אני לא מכיר את העבודות האלה. דברים סביבתיים".

אבל אין לנו מושג מה המנגנון שדרכו הזרע נפגע.
"יש לזה המון תיאוריות, אבל מה זה משנה".

אם היינו יודעים מהו מנגנון הפגיעה, אולי אפשר היה לפתח תרופה שתעכב או תעצור את הנזק.
"זו בעיה מולטי־פקטוריאלית. האשכים נורא רגישים כי חלוקת התאים בהם מאוד מהירה. הם רגישים גם לחום ולכן יושבים מחוץ לגוף. הכול פוגע בהם. זה לא שלא חוקרים. כן חוקרים, אבל אין תשובות. אין טיפול תרופתי אלא למי שאובחן עם טסטוסטרון נמוך, אין השבחה אמיתית של זרע, אף שיש מעבדות שמתיימרות להציע את זה. אני לא אומר שהמעבדות האלה משקרות, אבל זה לגמרי בלי הוכחות. פעם היו נותנים איקקלומין לגברים (תרופת פוריות שהיום ניתנת לנשים כדי לעודד ביוץ), אבל זה היה לא יעיל".

"הדבר המדהים כאן הוא פרדוקס המניעה", אומר לוין. "אפשר היה לצפות שברגע שנחשפה הבעיה, ייערך מחקר עומק כדי לזהות את הגורמים המובילים ולהמליץ כיצד למנוע את ההשפעה. זה לא קורה לא באוטיזם, לא באלצהיימר. גם בקורונה השקיעו בפיתוח ובחקר החיסונים לאין ערוך יותר מאשר במדידת ההשפעה האמיתית של מסיכות וריחוק חברתי, ואין לנו תשובות עד היום. ובתחום הזרע זה בדיוק אותו דבר.

"ודווקא בתחום הזרע כל כך קל לעשות מחקר - זו בדיקה לא פולשנית, והזרע מתחדש מהר כך שאפשר לבדוק בקלות כיצד הוא מושפע משינוי בתנאים מסוימים. בעוד שכל הביציות מיוצרות כשהאישה היא עדיין עוברית, זרע מיוצר במשך 80 יום, ואפשר לכאורה לעשות המון כדי להשפיע עליו. אנחנו לא יודעים, לדוגמה, איך תרופות שהאב לוקח משפיעות על העובר".

לוין היה רוצה לראות את בדיקת הזרע מתבססת כבדיקה תקופתית לגבר, בין שהוא מעוניין כרגע להתרבות ובין שלא, ככלי לא פולשני ולא כואב להתריע על פגיעה בבריאות הכללית. "גברים בגילאי הניסיון להרות לא מודעים בכלל לבריאותם ובקושי מגיעים לבדיקות שגרתיות. זו הזדמנות שלנו כרופאי בריאות הציבור להיאחז בנושא הפוריות כהזדמנות לחינוך לבריאות, כדי לעודד אותם לשמור על עצמם".

פניות גוברות לרפואה אלטרנטיבית

חיפוש אחר פתרונות להעלאת ספירת הזרע מניב אין סוף תוצאות, אך כולם מתחום הרפואה האלטרנטיבית. גם המחקר הקונבנציונלי מניב עצות שלא נתמכות כרגע בניסויים קליניים, למשל להעלות את הצריכה של אומגה 3 בכלל ושל אגוזים בפרט. מחקר האגוזים אף העז לתאר מנגנון פעיל אפשרי: חומרים שמקורם באגוזים מונעים התפצלות של ה־DNA בתוך תא הזרע.

באתר clicialtrials.gov, שאוסף את כל המחקרים הרפואיים בבני אדם הנערכים בימים אלה בארה"ב (לא רק אלה המיועדים לאישור מוצר) עולות בקטגוריה "בעיית פריון ממקור גברי" רק 59 תוצאות, מספר נמוך ביותר ביחס למאגר כזה.

מה בכל זאת יש שם, מלבד טיפולי הפריה קלאסיים? למשל, בדיקת סקר ביתית לספירת זרע מבית Yo Sperm. חשוב להפוך את הבדיקה לכמה שיותר מגניבה ודיסקרטית, כדי לעודד גברים בכלל לעשות אותה.

כמו כן, נבדקים כמה תוספי מזון. רובם מבוססים בעיקר על נוגדי חמצון, ואחד מהם הוא צמח המשמש באופן קלאסי ברפואה הסינית, וכעת חברה המשווקת אותו מקווה לקבל גם נתונים אמפיריים. מחקר אחד בו חן את השפעת המיקרוביום.

מצב אחד כן מקבל טיפול רפואי ברור ומוכח - ספירת זרע נמוכה כתוצאה ממחסור בטסטוסטרון. קיימים כמה סוגים של טיפולים הורמונליים, בדרך כלל כאלה שפותחו במקור דווקא לבעיות הקשורות במחזור הנשי. תרופות נוספות נמצאות היום בניסוי, כמו הורמון ה־FSH המעודד ביוץ אצל נשים, או תרופה שניתנת היום ל אוסטאופורוזיס. שתיהן נמצאות בבדיקה לגבי יכולתן לשפר את ספירות הזרע בגברים עם רמות טסטוסטרון נמוכות.

קודם הפריית מבחנה, ואחר כך נראה

מקרה ספציפי אחר, שבו וריד באזור האשכים מפריע להפקת הזרע, ניתן לעתים לתיקון בניתוח. זה משפר (אם כי לא מבטיח) את סיכויי הכניסה להיריון, אבל זוגות שפנו לטיפול בשיטה הזו קיבלו מסר מעניין: ישנה הסכמה בין האורולוגים לבין רופאי הפוריות, שלפיה קודם כול נכניס את הזוג להיריון באמצעות IVF, כי אין לנו זמן לבזבז וזה מאוד אפקטיבי, לעומת הניתוח שדורש זמן החלמה והתוצאה שלו אינן ודאיות. אחרי שנגמור עם ה־IVF, אפשר לעשות את הניתוח ולראות אם משהו משתפר עבור הילד הבא.

התשובה הזאת ניתנת כמעט ללא תלות בגיל הזוג, או בהיקף הזמן שהם מוכנים לחכות להיריון. האישה היא בסופו של דבר זו שעוברת את ההליך הרפואי. IVF, בעיקר בישראל, הוא עיסוק מאוד כלכלי. גם הניתוחים האורולוגיים מכניסים כסף לרופאים שמבצעים אותם, אך IVF בישראל הוא מפעל של ממש.

"עוקפים את הבעיה באמצעות הפריית מבחנה, שבה ממש מזריקים את הזרע לביצית", אומר לוין. "ועם כל הכבוד לטיפולים המוצלחים בתחום הזה, זה גם די מפחיד. אין לנו ביטחון שהזרע שבחרנו הוא גם זה שהיה נבחר על ידי הגוף בתהליך הפריה תקין. הייתי רוצה לראות התייחסות יותר סבלנית לתהליך, בעיקר אם מדובר בזוג צעיר יחסית. קודם התערבויות בסגנון החיים, בעיקר של הגבר בגלל ההתחדשות של הזרע, ואז בדיקות חוזרות ורק אז ללכת לטיפולי פוריות".

 פרופ' חגי לוין / צילום: ויקיפדיה

רביב מציין שעלתה אפילו האפשרות שכל גבר צעיר, עם זרע בריא, יקפיא אותו ליתר ביטחון, תהליך הרבה יותר פשוט לגבר מאשר הקפאת ביציות לאישה. "אבל זה מופרך. אין מספיק מכלים ואין מספיק כוח אדם מומחה בתהליך הקפאת הזרע. הזרע גם מתחדש בכל שלושה חודשים והגיל הוא לא פקטור כל כך משמעותי באיכות שלו כמו במקרה של ביציות. גבר שאין לו הרבה זרע הוא בסופו של דבר לא עקר. הוא עדיין יכול להפרות בהפריית מבחנה".

רופאי פוריות רואים רק נשים

ההתעלמות מהפקטור הגברי בטיפולי פוריות נטועה עמוק בהיסטוריה. רנה אלמלינג, פרופ' לסוציולוגיה של הרפואה מאוניברסיטת ייל, כתבה על כך בספר Guynecology: The missing science of men’s reproductive health". היא מתארת את התופעה הזאת בהקשר כללי שבו רבייה, היריון ולידה נחשבים תחומים נשיים, וכל עיסוק באי-פוריות של הגבר, בעיקר על רקע של חוסר תפקוד מיני או טסטוסטרון נמוך, יכול להיתפס כמעליב את הגבריות. המחיר שהגברים משלמים על כך הוא ידע מועט על תפקוד מערכת הרבייה שלהם, גם בהקשר של בריאותם הכללית.

"הספר שלי מתמקד בארה"ב ובמאה ה־19, אז החלה הרפואה להתפצל להתמחויות", אומרת אלמלינג לגלובס. "מיילדות וגינקולגיה היו בין תחומי ההתמחות הראשונים, תחילה בנפרד, ואחר כך הם התמזגו. במקביל, נעשה ניסיון ליצור תחום רפואי העוסק במערכת הרבייה הגברית, אנדרולוגיה, אלא שדי מהר האנדרולוגיה החלה להתמקד במחלות מין ונהיה ברור שזה קשור למין מחוץ לנישואים. מי שחקר את המחלות הללו זכה להרמת גבה מהמיינסטרים הרפואי והכללי. בסופו של דבר, האיגוד לאנדרולוגיה נסגר, והתגלגל לאורולוגיה, כי על מחלות בדרכי השתן לא הייתה סטיגמה.

"היום האורולוגים מטפלים קצת במערכת הרבייה, אבל בעיקר בהקשר הספציפי של המערכות שקרובות למערכות השתן, ולא מנקודת מבט של כלל המאזן ההורמונלי של הגוף או הבריאות הכללית של הגבר, ואת הזרע לא חוקרים בכלל. האורולוגים אומרים, 'אני בכלל לא מקבל הפניות של גברים מרופאי פוריות, אף שאולי הייתי יכול לעזור לחלקם'. רופאי פוריות רואים רק אישה".

אלמלינג תוהה אם בכלל צריכים להיות מומחי פוריות לנשים ומומחי פוריות לגברים, בהתחשב בכך שההפריה בדרך כלל דורשת מפגש בין שני הצדדים. "החשיבה הזאת מתבססת על נקודת מבט של בינאריות מגדרית, שהיום היא כבר לא קונצנזוס. אולי שיחה על תהליכים בגוף במנותק ממגדר תעזור להתמודד עם השאלות הללו בלי להיתקל בתגובת הנגד בכל פעם שנוגעים בסוגיה של גבריות. כל הרעיון ש'היריון הוא של נשים', הוא אולי משהו שאפשר לערער עליו".

לדבריה, השיח המתפתח על אמצעי מניעה לגברים עשוי דווקא הוא לשים את הפוקוס המחודש על חקר הזרע.

"אנחנו רואים עיסוק עצום בפוריות האישה, גם תרבותית וגם מחקרית", מסכים לוין. "וגבר? הזנחה טוטאלית. בין שהחברה מסורתית ובין שהיא אינה מסורתית, לא רואים בגבר קשור לעולם הפוריות. בישראל, כשזוג הטרו מגיע לטיפולי פוריות, התיק נפתח על שם האישה והגבר רשום בתיק שלה.

"בתור אב שחלק חופשת לידה, אני חושב שאבות שיראו עצמם חלק מהתהליך עוד לפני ההיריון, שיקבלו על עצמם תזונה בריאה והימנעות מעישון, גם יהיו מוכנים יותר לקבל על עצמם אחריות בהורות עצמה".

לוין, כמו אלמלינג, מבכה את התנוונות האנדרולוגיה. "אין התמחות כזאת בישראל. אם רוצים להבין את ההבדל ברמות הטסטוסטרון אצל גברים ומה משפיע עליו, לא חוקרים את זה, למעט כמה חברות מסחריות שרוצות לשווק טסטוסטרון מוסף לכולם".

מבחינת לוין, העניין הזה חשוב ממש להצלת הבריאות וההמשכיות של המין האנושי. "אל תשכחו שעם כל הזיהום שיצרנו, יש מיני בעלי חיים שהאנושות הצליחה כבר להכחיד. נצטרך להתאמץ לא לעשות זאת גם לעצמנו".