דו"ח חקירת קריסת הגשר במכביה: "שום גורם לא ראה עצמו אחראי מלא"

ועדת החקירה לבדיקת אסון קריסת הגשר בטכס הפתיחה של המכביה ה-15 הגישה עם סגירת הגיליון את מסקנותיה.

הוועדה קובעת שהגורמים העיקריים לאסון היו: "תכנון לקוי חלקי ובלא התאמה לדרישות התקן; ביצוע גשר על ידי יצרנים חסרי ניסיון והסמכה בתחום הגישור בחלקו בצורה רשלנית ומתחת לכל סטנדרט מקובל; תיאום לקוי בין גורמי הביצוע ובינם לבין הגורם המתכנן; היעדר מוחלט של מערכת תכנון ובקרה; ביצוע עבודה בהעדר מוחלט של תוכניות עבודה והוראות ביצוע; שילוב חומרים ברמה נמוכה; התבססות על אלמנטים מוכנים מהמלאי אשר חייבו תכנון בעייתי ביותר".

הוועדה מדגישה שאף לא אחד מהגורמים שעסקו בנושא ראה עצמו אחראי מלא להקמת ולתקינות הגשר וכל גורם סמך על אחרים שיבטיחו התאמה מלאה של הגשר לייעודו. הוועדה לא מצאה קשר בין תנועת הטרקטורונים על הגשר לבין קריסתו ולא היה קשר בין מעבר הולכי רגל במספר העולה על המתוכנן לבין הקריסה.

בסעיף המלצות הוועדה נאמר: "באחריות הגורם המנהל לוודא שכל תחום העשייה מכוסה על ידו ועל ידי גורמי ביצוע אחרים, ושאין תחומי ביצוע שאינם מטופלים על ידי מי מגורמים אלה. הניסיון מראה שלעיתים קרובות מתקיים כשל, כאשר כל גורם עוסק רק בתחום פעולתו, ואינו בודק את השפעת פעולתו על גורמים אחרים הפועלים בסביבתו.

הוועדה ממליצה לשים דגש בעתיד על נושא הבטיחות, כך שיהיה גורם אחראי לנושא זה, שיבחן את מכלול האירועים המתוכננים ויאתר סיכונים אפשריים. בנוסף לכך, לדעת הוועדה, באירועים ממלכתיים גדולים כמו המכביה, הגוף האחראי חייב לוודא הצמדות לחוקים ולתקנים ולסטנדרטים הקיימים על ידיו ועל ידי כל גורמי המשנה המופעלים על ידו, ובנוסף לכך מוטלת עליו החובה לדעת איזה ספק מתאים ומוסמך לספק את המוצר הנדרש.

הוודעה ממשיכה למתוח ביקורת על מזמיני הגשר בכך שהיא קובעת: "חוסר הפיקוח של הוועד המארגן על תהליך בניית הגשר והעובדה שקיבל גשר בלתי תקין עם אישור שהיה למעשה אישור חלקי בלבד, נבע מהעדר יכולת טכנית הנדסית לפיקוח על תהליך הבנייה ולבקרת המוצר המוגמר. מומלץ להקים יכולת כזאת אם כחלק קבוע של המערכת הקיימת או על ידי שכירת שירותים של יועצים מומחים על פי הנושא הרלוונטי.

סגן שר החינוך והתרבות אמר לגלובס, לפני תחילת מסיבת העיתונאים והצגת הדו"ח המלא: "הוועדה היתה מקצועית וביצעה עבודה יסודית ומפרכת. מסקנותיה מצביעות על קבלות החלטות ללא מורא וללא משוא פנים, תוך ניצול ושימוש במיטב המומחים. עיקר המסקנות הגם שהן קשות לאחר בדיקה משפטית נוספת, משרדי יפעל ויעשה הכל כדי להביא למימושם. «מאת משה כהן "עבודה יסודית ומפרכת" «דו"ח חקירת קריסת הגשר במכביה: "שום גורם לא ראה עצמו אחראי מלא" «גורמי אסון הגשר היו, לפי הדו"ח, תיכנון לקוי, ביצוע רשלני ללא ניסיון והסמכה, תיאום לקוי, העדר בקרה וחומרים גרועים. אין בו המלצות ענישה