זאת לא הדרך

למע"ץ יכולת מוגבלת מאוד לתיקון ליקויי בטיחות תחבורתיים הדרושים למניעת "תאונת הדרכים הבאה", כך עולה מתחקיר "גלובס" הבוחן את תאונת הדרכים בכביש 55, עוקף כפר-סבא, בחודש מאי 2004, שבה קיפחו את חייהם שלושה בני-אדם. גם אם מהנדסי המחוזות והעובדים הממונים על התחום ב מע"ץ מגלים את הבעיה, וגם אם הם עובדים על-פי הנהלים המוגדרים והחוק, מתעורר ספק גדול לגבי יכולתם לתת מענה מיידי לבעיות בטיחות. במסקנות אלה תומכים גם בכירים ב מע"ץ ומומחי תנועה, שאומרים: "כיום ל מע"ץ, כיחידת-סמך, אין את הכלים".

התאבדותו של מהנדס מחוז הצפון, תל-אביב והמרכז, יצחק הרשקוביץ, בסוף השבוע שעבר, על רקע האשמות בדבר אחריותו האישית לתאונת הדרכים בכביש 65 (תאונת "הפנויים והפנויות") בה נהרגו 17 בני אדם, מעלה - מעבר לטרגדיה - שאלה עקרונית על יכולתה של מע"ץ לפקח על הבטיחות בדרכים. השאלה תקבל משנה-תוקף בעתיד, עם הסבתה לחברה ממשלתית, שבה יצומצם הכוח-אדם בכ-70%.

"תאונת הדרכים בכפר-סבא מזעזעת וצריכה לזעזע כל אחד מאיתנו, מאחרון העובדים ועד לצמרת ההנהלה. התאונה 'שברה את הכלים'. לא עוד השהיות, לא עוד סחבת ולא עוד עיכובים... מע"ץ אחראית בכל דקה ושנייה, 24 שעות ביממה לכל המתרחש בכבישים שבתחומי פעילותה ואחריותה". כך כתב מנכ"ל מע"ץ, אלכס ויז'ניצר, לעובדיו בעקבות התאונה. האומנם יש ל מע"ץ את הכלים להתמודד מול אחריות זו?

"גלובס" בחן את תאונת כביש 55, לרבות התנהלות מע"ץ, הקבלן ומנהל הפרויקט טרם התאונה. המסקנה פשוטה: סכנה ברורה ומיידית. הכלים, הנהלים, יכולת הבקרה על השטח, תקנות התעבורה, המבנה הארגוני, העומדים לרשות מע"ץ, אינם מאפשרים לה התמודדות ראויה עם כשלים בטיחותיים.

תאונת כביש 55 כמשל

דו"ח תאונת הדרכים מ-14.5.2004, שהגיע לידי "גלובס", חושף שורה של כשלים בטיפול בנושא הבטיחות בכביש, תוך כדי עבודת ההרחבה שבוצעה על-ידי האחים רויכמן. העבודות כללו גם שינויים בהסדרי התנועה, תוך כדי עבודה, שהביאו למותם של שלושה אנשים.

הדו"ח - שנעשה בוועדה פנימית ב מע"ץ, בראשות מהנדס מחוז חיפה, ארקדי נימצוב - מטיל את האחריות לכשלים לפתחם של חברות הפיקוח על הפרויקט, רמי שמיר, והקבלן-המבצע את העבודות, האחים רויכמן. לטענת הדו"ח, החברות לא מילאו את תפקידן כראוי ולא הקפידו על נהלי מע"ץ בכל נושא העברת התנועה, תיאום מול הממונים ב מע"ץ ומול המשטרה, שינוי בביצוע מול התכנון המקורי ועוד. הדו"ח לא פוסח גם על אחריותם של סגן מהנדס המחוז, מיכאל וולמן, ושל ממונה הביצוע, דוד ואטמאכר, שלפי הרישומים לא נכחו באתר.

מניתוח הדו"ח עולה שאלה עקרונית: מהי האחריות של מע"ץ בכל נושא הפיקוח והבקרה? ואיך היא אפשרה, חרף התראות רבות על מצב בטיחותי חמור בכביש, את המשך העבודות?

פרויקט כביש 55 כלל שיפוץ והרחבת כביש עוקף כפר-סבא. במכרז לביצוע העבודה זכתה חברת אחים רויכמן, המתכנן היה חברת מתו"פ מהנדסים - עמנואל קורן, מנהל הפרויקט (שמועסק בחוזה חיצוני על-ידי מע"ץ כדי לפקח עליו מטעמה), חברת רמי שמיר.

חליפת מכתבים ודו"חות בקרה אודות העבודות, שבוצעו לפני התאונה בכביש 55, שהגיעה לידי "גלובס", מגלה כי מחוז תל-אביב, בראשות הרשקוביץ היה מודע לכשלים הבטיחותיים ואף פעל במסגרת הסמכות לטפל בליקויים חודשים טרם התאונה. באמצע מארס, ב-18.3.2004 הוציא הרשקוביץ, בעקבות אי שביעות רצון מעבודת החברה המפקחת על הביצוע, מזכר לסגנו וולמן: "יש לפעול בדחיפות לתיקון הליקויים והממצאים המתוארים בביקורת הבטיחות, כפי שסיכמנו בעבר. יש להפסיק את עבודת המפקח באתר לאלתר".

הרשקוביץ כתב את הדברים על רקע דיווח של מומי ועקנין, ראש ענף בטיחות, שקובע חד-משמעית: "עליי לציין, שאתר זה אינו מתוחזק מבחינה בטיחותית".

בדו"ח, מומלץ בין היתר לחדש את סימון הצבע בכל האתר, ומצויין כי לא הוצב מעקה W כנדרש. וקנין ממליץ להזמין את הקבלן לבירור ב מע"ץ.

חודש לפני התאונה, ב-15.4 הודיע וקנין להרשקוביץ ולסגנו וולמן: "אתר העבודה במצב לא טוב מבחינה בטיחותית. למרות הדו"חות הרבים למפגע בטיחותי, הקבלן (האחים רויכמן, ג.נ) אינו דואג לתקנם".

וקנין ממליץ להוציא צו הפסקת עבודה. הרשקוביץ מורה יום אחרי, ב-16.4, להפעיל קבלן בטיחות חלופי, ולחייב את רויכמן בעלות העסקתו. הוא מציין "דחוף ביותר!" ומנחה להפסיק את ההתקשרות עם חברת הפיקוח - רמי שמיר (באמצעות המפקח יורי גרין). מספר ימים אחר-כך, בעקבות ביקורת בטיחות נוספות של וקנין, על "אי-סדר מוחלט", מורה הרשקוביץ על זימון ישיבת תיאום בנושא הבטיחות.

העברת תנועה בפרמטרים ירודים

ב-28 באפריל כותב הרשקוביץ לרמי שמיר, בעלי חברת הפיקוח: "עקב התראות חוזרות ונשנות, אי שביעות רצון מאופי העבודה ואי הקפדה על הבטיחות, הוחלט להפסיק את עבודתך לאלתר. עבודתך תופסק במהלך 30 יום מקבלת המכתב". הצעדים לא הספיקו. תאונת הדרכים קרתה במהלך 30 יום אלה.

הדו"ח האחרון בעניין הליקויים בכביש פורסם ב-25.4.2004. הממונה על הבטיחות המחוזי, סמי נקש, כותב לסגן מהנדס המחוז, וולמן, דו"ח: "למרות ביקורות הבטיחות שנערכו, לא חל שיפור במצב האתר ואפילו החמיר. לא תוקנו הליקויים שנתגלו בביקורת. כלי-רכב רבים נכנסים למסלול, דוהרים ומסכנים את עצמם ואת המשתמשים בדרך... הולכת רגל נפגעה.

בדו"ח מפורטים שורת כשלים: חסרים תמרורי הגבלת מהירות, בצד המזרחי הושלמה סלילת האספלט, אך לא בוצעה סגירה טובה של הקטע, רוב התמרורים שחוקים ומלוכלכים והם מפגע בטיחותי בשעות החושך ועוד ועוד.

ביקורות של מע"ץ מצאו באתר העבודה ליקויים בטיחותיים רבים. אחד מהם שהתגלה בדיעבד, מתייחס לרדיוס של הכביש בעת הסטת התנועה, שהיה קטן מהמתוכנן: 90 מטר במקום 258 מטר, כמתוכנן במקור.

רוב בכירי מע"ץ היו מכותבים לדו"חות הבטיחות, ניתנו הנחיות לפעולה: לזמן ישיבת תיאום, להשעות את מנהל הפרויקט, להעסיק קבלן בטיחות חיצוני, ובכל-זאת התאונה לא נמנעה. ב-14.5.2004 נכנס בטעות באמצע הלילה רכב לנתיב נגדי, בשל סימון לקוי בכביש, על רקע שינויים בהסדרי התנועה. הרכב סטה ימינה, הרכב ממולו סטה שמאלה, הם התנגשו ושלושה בני-אדם קיפחו את חייהם.

ארבעה ימים לאחר התאונה הורה ויז'ניצר לחברת אחים רויכמן להשעות מיד את המודד ומנהל העבודה באתר. דו"ח הוועדה הפנימית, שבדקה את האירוע, מטיל את האחריות על הקבלן, מנהל הפרויקט החיצוני, המתכנן, ועל סגן מהנדס המחוז, שלא נמצאו מסמכים בדבר מילוי ההוראות המפורשות שקיבל מהרשקוביץ.

על-פי מסקנות הדו"ח, חברת הפיקוח והקבלן לא מילאו תפקידם כראוי, לא הקפידו על נהלי מע"ץ והוראות ההסכמים עימם, הן בנוגע לנוכחות מנהל עבודה מטעם הקבלן, הן בנוגע למילוי וחתימת יומני עבודה, הן בנוגע למתן אישורים כנדרש להעברת התנועה, ולשינוי תוכנית העברת התנועה המקורית.

מהדו"ח עולה עוד, כי לא התקיימה ישיבת התיאום בנושא העברת התנועה בהשתתפות המחוז, המתכנן והקבלן, שאמורה להיערך בהתאם לנהלים, כך ש מע"ץ לא ידעה שיש שינוי בתוכנית הסטת התנועה. בנוסף, הסטתה התבצעה ללא תיאום עם משטרת התנועה ועם מע"ץ, המפקח לא מילא אחר הנחיות ממונה הבטיחות המחוזי, ולא תיאם את העברת תנועה עם ממונה הבטיחות כנדרש בנוהל.

מממצאי הדו"ח עולה עוד, כי אין רישום על ביקורים באתר הבנייה של סגן מהנדס המחוז, מיכאל וולמן, וממונה הביצוע המחוזי, דוד ואטמאכר, כי הקבלן הראשי החליף את קבלן הבטיחות מטעמו ללא הודעה ואישור המחוז, וכי העברת התנועה בוצעה בפרמטרים ירודים ובלא נוכחות מנהל העבודה מטעם הקבלן בשטח.

למה להשקיע בבטיחות

דו"ח האירוע והתכתובת הפנימית ב מע"ץ קובעים, שהקשר בין השטח (סלילת הכביש) למחוז היה לקוי מאוד. כלומר, השטח "ציפצף" על הוראות מפורשות של המחוז ובייחוד של הרשקוביץ. שגם הכפופים לו ובעיקר וולמן, התעלמו לכאורה מהנחיותיו. סביר להניח, שהתייחסות זו של הקבלן, המפקח ושאר הגורמים, נובעת מסביבת עבודה ש מע"ץ יצרה שאיפשרה לאסון לקרות.

גדי ויסמן, מהנדס תנועה ומומחה בטיחות, מסביר: "בטיחות ב מע"ץ זאת מילה גסה. זאת השקעה בלי תוצרת לקבלן, ולכן המוטיבציה שלו להשקיע בבטיחות באופן טבעי נמוכה. כשכבר מתרחשת תאונת-דרכים, הקבלן לא מועמד לדין ולא מוטלת עליו אחריות אישית לרשלנות. מע"ץ דורשת מוצר מגוף שאין לו אינטרס לספק אותו. בהתנהלותה, מתבססת מע"ץ על תקנת תעבורה המטילה את כל האחריות לתאונת-דרכים על הנהג. כלומר, החוק ייצר ל מע"ץ פלטפורמה נוחה להשתמט מאחריות. תקנה זו מכסה את מע"ץ מכל הכיוונים".

תקנת התעבורה 21 ג' קובעת, "לא ינהג אדם ברכב בקלות-ראש, או לא בזהירות, או ללא תשומת-לב מספקת בהתחשב בכל הנסיבות, ובין השאר בסוג הרכב ובמטענו, בשיטת בלמיו או במצבם, באפשרות של עצירה נוחה ובטוחה ואבחנה בתמרורים, באותות שוטרים, בתנועת עוברי דרך ובכל עצם הנמצא על פני הדרך או בסמוך לה ובמצב דרך".

ויסמן מבהיר: "גם אם הדרך ש מע"ץ מספקת לקויה, הנהג הוא האשם. 'שייסעו לאט' הם אומרים. מתי מתעוררים? כשיש תאונה עם 17 הרוגים, וההד הציבורי מחייב לא לעבור לסדר היום. מע"ץ בבסיס לא לוקחת אחריות על כשלים בטיחותיים הנובעים מתשתית. יש נטייה בסיסית להאשים את הנהג".

לדבריו, יש דברים שניתן לעשות מיידית כדי להילחם בתופעה מסוכנת זו. למשל, הוא מציע להעתיק את מודל קציני הבטיחות בתשתית, במכרזים של החברה העירונית לפיתוח תשתיות בחיפה, יפה-נוף: "ביפה-נוף, הנהיג המנכ"ל, ד"ר דורון בלשה, מדיניות מחייבת, שלפיה קבלן שרוצה לעבוד איתם נדרש להעסיק על-חשבונו מהנדס תנועה מומחה בבטיחות. המהנדס מנפיק דו"חות שבועיים על אתר העבודה, והקבלן נדרש לתקן מיד ליקויים". ועוד, יפה-נוף רשאית לקנוס קבלן שאינו מתקן את הליקויים. "זאת יוזמה אישית של בלשה, שבאה לביטוי רק בחיפה".

מנכ"ל מע"ץ, אלכס ויז'ניצר אמר ל"גלובס": "המערכת הקיימת - מע"ץ כיחידת-סמך, היא מערכת רופפת, לחיצה. קשיחות ועמידה על דרישות אינה קיימת. בחברה החדשה הכנסנו שינויים מהותיים רבים במבנה, בשיטת החוזים וההתקשרויות, ובהגדרות התפקידים, שתכליתם מתן כלים יעילים להתמודד בין היתר עם כשלים בבטיחות. הסקת המסקנות אינה נקודתית לעניין התאונה בכביש 55, או בכל מקום אחר. אלא הסקת מסקנות ברמת המקרו, כי נדרשו שינויים מהותיים ולא נקודתיים".

הבעיה היא בקבלנים

ב מע"ץ החדשה, כחברה ממשלתית עצמאית, ישתנו החוזים עם הקבלנים. בחוזים מוגדרת אחריות הקבלן, אחריות מנהל הפרויקט והמתכנן, באופן שיגביר את אחריותם לביצוע מושלם של הפרויקטים מבחינות שונות. הם יהיו אחראים על עמידה בתקציב, על איכות הביצוע, הלו"ז, ועל הבטיחות.

מע"ץ תהיה רשאית, על-פי החוזים, לקנוס אנשי מקצוע שהתרשלו בביצוע עבודתם. תנאי נוסף שנכלל בהתקשרות החדשה, מאפשר למע"ץ להפסיק באופן מיידי התקשרות (ללא הודעה מוקדמת) עם נותן שירות, על רקע הפרת התחייבויות.

עוד נקבע, כי ספק שירצה לעבוד עם מע"ץ יידרש להעמיד ביטוח, של עד 5 מיליון שקל, כערבות אישית להבטחת תשלום הנזקים במידת הצורך. בנוסף, הגדירה מע"ץ תפקיד של מנהל פרויקט: אדם אחראי לביצוע העבודה משלב התכנון המוקדם ועד לשלב הסופי של סיום העבודות. הנוהל בא להתמודד עם טענות מוצדקות של ביצוע פרויקטים על בסיס תכנון לא מושלם.

ויז'ניצר אומר, כי בבסיס הנהלים החדשים, עומד הרציונל ליצור אינטגרציה מוחלטת בין התכנון לביצוע. בנוסף, הוחלט להגדיר את התפקיד של הממונים על הבטיחות כ'בלתי-תלוי', וכפוף ישירות להנהלה ולא למחוזות.

בכיר ב מע"ץ אמר לעניין התאונה: "הרשקוביץ עשה כל מה שהיה נחוץ מבחינת הסמכויות שלו כמהנדס מחוז. הוא קיבל מחוז קשה, רקוב, והובא לשם למאבק. הכשל מבחינת מע"ץ נעוץ בהתנהלותם של וולמן ואטמאכר, שסומנו על-ידי המנכ"ל ככאלה שצריכים 'לקבל חזק'.

"באירוע זה באו לידי ביטוי כל שיטת ה'תן-וקח' ו'שמור לי ואשמור לך'. תופעה שבלטה במחוז תל-אביב. לו אנשים הכפופים להרשקוביץ היו פועלים על-פי הנחיותיו, התאונה הייתה נמנעת".

מהנדס מחוז חיפה, ארקדי נימצוב, אמר: "אני הייתי עושה בדיוק מה שהרשקוביץ עשה, וגם אז ספק אם הייתי מצליח למנוע את התאונה. העברת התנועה שנעשתה על-ידי הקבלן, ללא תיאום עם מע"ץ ובניגוד להנחיות התכנון, היא פעולה שקשה למהנדס מחוז לשלוט בה, כיוון שאין לו מידע על מה שנעשה בשטח בכל מקום ובכל רגע נתון.

"השטח לא היה מוכן להעברת התנועה, לא דווח על שינוי ברדיוס, לא היתה עמידה בנהלים. המסקנה היא, שאי-אפשר לסמוך על קבלנים ושצריך לשנות באופן בסיסי את הבקרה והפיקוח. הבעיה שלנו, שבנהלים הקיימים כמהנדס מחוז, אני לא יכול, כי הדיווח מתברר לא היה נכון. מנהל הפרויקט הוא הנציג של מע"ץ. כשהוא לא עושה את עבודתו נאמנה, מהנדס מחוז נמצא בבעיה גדולה".

תגובת המודד שהושעה מטעם אחים רויכמן בפנייתו לויז'ניצר: "אינני מסכים ליטול אחריות על התאונה המצערת שקרתה. השעייתי היא עלה תאנה, שנועד לכסות על אשמתם של אחרים".

ליאון שחף, מנכ"ל אחים רויכמן כותב לויז'ניצר: "לא נראה לנו סביר, כי תדרשו השעיה של שניים מעובדי חברתנו באופן שרירותי, ללא הנמקה ובלא שנקבע על-ידי גורם מוסמך, כי הם נהגו באופן בלתי הולם או ברשלנות, שקשורים לתאונה הקטלנית בכביש 55".

תגובתן של חב' רמי שמיר ושל חב' האחים רויכמן לא הושגה עד לסגירת הגיליון. *