ביטוחי בריאות וסיעוד: על ביטוחים משלימים של קופות החולים

בשבוע שעבר התחלנו להציג בפניכם את עולם ביטוחי הבריאות בישראל. החל מהרובד הממלכתי הראשוני והשוויוני של סל הבריאות - הניתן על ידי קופות החולים; עבור ברובד השני שמספקות ארבע קופות החולים באמצעות השב"ן (שירותי בריאות נוספים, המוכרים גם כביטוחים המשלימים); והרובד השלישי של הביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח. בשבועות הקרובים נדון במאפיינים של שני הרבדים העליונים בפירמידת הביטחון הבריאותי-רפואי של הציבור. אחרי הכל, הרובד הראשון קבוע וידוע, וגם אם אתם לא מכירים את תנאיו בהרחבה, הרי שהגמישות לגביו פחותה ומכאן גם מידת ההתלבטות הנדרשת מכם בנוגע לו. זה לא המצב לגבי שני הרבדים הנוספים, בהם זכות הבחירה שלכם משחקת תפקיד מרכזי.

קודם שניגע בביטוחי הבריאות הפרטיים הנמכרים על ידי חברות הביטוח - בין אם באופן פרטי ואישי ובין אם כחלק מביטוח קבוצתי - כדאי להבין לעומק מהו אותו ביטוח משלים שרוב מוחלט מהציבור משלם עבורו מדי חודש - לפי ההערכות, יותר מ-70% מהאוכלוסייה מבוטחים בשב"ן. מהם, למעשה, שני רבדי המשנה הקיימים כיום בכל קופות החולים במסגרת השב"ן - ה"משלים" ו"המשלים למושלם" - אשר ביחד עם שאר הרבדים מעניקים את הכיסוי הביטוחי לציבור בתחום המחלות ואשפוז.

על-פי חוק, סמכויות הפיקוח והבקרה על תוכנית השב"ן נתונות בידי משרד הבריאות, כאשר אישור התוכנית וכל שינוי בה נתון בידי שר הבריאות. זאת, הגם שהביטוחים המשלימים של קופות החולים פועלים בתחום האפור שבין שירותי רפואה לביטוח.

למה צריך שב"ן?

מימון שירותי הבריאות שנקבעו בחוק נעשה על ידי מקורות מימון ציבוריים לגבי הסל הממלכתי (תקציב המדינה ותשלומי ביטוח בריאות למוסד לביטוח הלאומי) ומקורות מימון פרטיים בביטוחים משלימים בקופות החולים ובביטוחים הפרטיים. מכאן שההשתתפות בתוכניות השב"ן כרוכה בתשלום של כמה עשרות שקלים מדי חודש, ואף יותר - בוודאי בגילאים מתקדמים יותר ובתשלומים עבור משפחה.

עד ינואר 1995, מועד החלת חוק בריאות ממלכתי, נתנו קופות החולים שירותי בריאות לחברים אשר שילמו להן "דמי חבר", כאשר לא כל אדם התקבל כחבר בקופה וכל קופה קבעה לעצמה סל שירותים רפואיים שסיפקה לחבריה. חוק ביטוח ממלכתי שינה את אופי השוק וקבע שכל אזרח ותושב זכאי לביטוח בריאות, וכי גביית התשלומים תיעשה באמצעות המוסד לביטוח לאומי. במקביל, נקבע הסל הבסיסי לו מחויבות כל הקופות.

בתיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1998 נקבע כי קופות החולים רשאיות להציע ללקוחות גם תוכניות למתן שירותי בריאות נוספים - שב"ן. במסגרת תוכניות אלו ניתן פיתרון למבוטחים המבקשים לקבל ביטוח עבור שירותים שאינם נמצאים בסל הממלכתי ויש לרכוש אותם בנפרד. כיום, מרבית האוכלוסייה רוכשת את השירותים הללו, מעבר לסל הבסיסי, מקופות החולים באמצעות השב"ן ובתמורה לתשלום ישיר לקופה.

מהם התנאים?

סעיף 10 לחוק בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן), שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה. תוכניות אלו מותנות בהצטרפות וכרוכות בתשלום. כמו כן, בחוק נקבע כי כל קופה רשאית לבחור אילו שירותי בריאות נוספים היא תציע למבוטחיה, וזאת בתנאי שהשירותים אינם כלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי ואינם שירותי סיעוד. בנוסף, תוכניות השב"ן הן למתן שירותים בפועל ולא כוללות מתן פיצוי כספי לחבר כתחליף לשירות.

הביטוח המשלים יכול לכלול שלושה כיסויים מרכזיים: ביטוח מוסף לשירותים שאינם קיימים בסל הבריאות; ביטוח מרחיב לשירותים הקיימים בסל הבריאות; וביטוח תחליפי לשירותים הקיימים בסל. כפועל יוצא, אם שירות כלשהו מתווסף לסל הממלכתי, על הקופות להוציאו מהשב"ן.

קופת החולים חייבת לצרף לתוכנית כל חבר שמבקש זאת, יהיה אשר יהיה מצבו הבריאותי או הכלכלי, תוך שהיא "לא תפלה בין החברים בתוכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה". עלות ההשתתפות בתוכנית נקבעת על-ידי הקופה, אם כי בניגוד לביטוח הפרטי של חברות הביטוח היא הרבה פחות חופשית, ובניגוד לסל הממלכתי היא לא נגזרת מההכנסה של המבוטחים. עלות השב"ן אחידה לכל קבוצת גיל, וזאת ללא תלות במספר שנות החברות בתוכנית או במצבו הבריאותי והכלכלי של החבר.

הצטרפות לשב"ן

ההצטרפות לשב"ן נעשית באופן אישי וניתן לבטלה בכל עת. כאמור, כל לקוח של קופת חולים זכאי להצטרף לתוכניות השב"ן של אותה הקופה כאשר תנאי ההצטרפות הינם שוויוניים. כך גם לגבי הצטרפות לתת רובד העליון בשב"ן - "המשלים המשודרג". לקופות החולים אין סמכות להתנות הצטרפות של מבוטח לשב"ן בכל תנאי שהוא, להוציא תשלום.

ההגבלה היחידה המותרת לקופות בנוגע להצטרפות לשב"ן נוגעת לכך שביכולתה לקבוע תקופות אכשרה שונות (כלומר, תקופות המתנה שעל המבוטח לחכות בטרם יקבל זכאות לכיסוי לשירות מסוים) לשירותים במסגרת הביטוח המשלים. תקופת האכשרה לא תעלה על 24 חודשים.

הנה נקודה למחשבה הנוגעת לתקופת האכשרה בעת מעבר מקופה לקופה: כיום קל ונוח לעבור מקופה אחת לאחרת, ואולם, יש לזכור שמבוטח בשב"ן העובר לקופה אחרת מאבד במעבר זה, בחלק מהקופות, את הזכויות שרכש במסגרת תוכנית השב"ן ועליו לעבור תקופת אכשרה מחודשת.

כמו כן, בחוק בריאות ממלכתי נקבע שאסור לקופת חולים לכלול בשב"ן שירותים שכבר נכללים בסל הממלכתי, ובנוסף נקבע שלקופות אסור לפגום בשירותים הניתנים על ידן ללקוח (בכל הקשור לסל הממלכתי) כתוצאה מהצטרפותו או אי הצטרפותו לשב"ן של אותה קופה. דהיינו, אסור לקופות להעדיף חברים בשב"ן על פני אחרים.

ההצטרפות לביטוחי השב"ן נעשית באמצעות הקופות - בסניפיהן, כשהקופות הן שמנהלות בעצמן את התביעות למול השב"ן. תקופת הזכאות בשב"ן אינה מוגבלת.

בהגדרה ישנו סבסוד הדדי בין מבוטחי השב"ן בתוך הקופות, כאשר עיקרון השוויון מסל הבריאות נשמר עדיין, הגם שהוא מאבד מכוחו לאור כך שהאוכלוסייה החלשה מתקשה לעתים לשלם את התשלום הנוסף. בנוסף, קופה יכולה לבטל חברות של מבוטח בשב"ן במקרים של אי-תשלום, לאחר התרעה של לפחות חודשיים מראש ולאחר שניתנה לו אפשרות שימוע. סיבה נוספת לביטול חברות היא תביעה כוזבת של המבוטח, כשמנגד הקופה אינה רשאית להפסיק את החברות בשב"ן בשל אי גילוי עובדות על מצבו הרפואי. *