תביעה: מדוע הראל הפסיקה לשלם לחולה אלצהיימר?

התובע: הראל החליטה שחולה אלצהיימר "החלים" - ולכן הפסיקה את תשלומי הביטוח ■ הראל: מעולם לא הכרנו בו כחולה אלצהיימר לצורך קבלת ביטוח סיעודי

תביעה משפטית בסך 28 אלף שקל הוגשה שלשום (ג') לבית המשפט השלום בתל-אביב נגד חברת הביטוח הראל, בטענה כי "הפסיקה תשלומי ביטוח לחולה אלצהיימר לאחר שהחליטה כי הוא "החלים" מהמחלה ולפיכך לא זכאי לתגמולי הפוליסה, כך נטען. הסכום הנדרש בתביעה משקף את התשלומים החודשיים שלא נתקבלו, אבל התביעה מכוונת לתשלומים עתידיים של הפוליסה שעשויים להגיע למאות אלפי שקלים, תלוי בתוחלת החיים.

התובעים, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ורן שפירא ממשרד אלמוג-שפירא, טוענים כי הראל הפסיקה את התשלום לאחר שנתיים, בהתבסס על חוות-דעת רפואית שקבעה כי מצבו של החולה השתנה, וכעת הוא אינו עונה למצב המזכה בתשלומים על-פי הפוליסה - מצב סיעודי המוגדר כ"תשישות נפש".

נציין כמובן שמחלת האלצהיימר ידועה כמחלה חשוכת מרפא, ושיפור במצב החולים, אם בכלל, הוא זמני, ובדרך-כלל ההידרדרות במצב הבריאותי של החולה חוזרת.

הראל שילמה לתובע, קשיש בן 81 מירושלים וגימלאי של הסתדרות המורים, תגמולים חודשיים בסך כ-4,700 שקל החל מ-2010, לאחר שבדיקה מטעמה אז הכירה בו כחולה סיעודי בשל אירוע לב שעבר.

בבדיקה נוספת מטעם הראל שנערכה ב-2011, שנה מאוחר יותר, נמצא כי החולה אינו מסוגל לבצע שתי פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות שבעטיין החוק מגדיר אותו כסיעודי, אבל בכל זאת חברת הביטוח המשיכה לשלם את הביטוח מדי חודש. בבדיקה שלישית ב-2013 הראל כבר מצאה שהחולה אינו עונה על הגדרת הפוליסה של סיעודי, ולפיכך הפסיקה את התשלום.

בחברת הראל טוענים כי התביעה שאושרה לחולה ב-2010 הייתה עקב הידרדרות למצב סיעודי בעקבות אירוע לב שעבר, ולא בשל אלצהיימר. ולכן, בבדיקה ב-2013, למרות שבשנתיים האלה מצבו הידרדר לכדי אלצהיימר, הראל מצאה כי כעת מצבו לא עונה על הקריטריונים שבגינם אושרה לו התביעה ב-2010.

בממצאי הבדיקה הרפואית שהזמינה הראל, ושנערכה על-ידי "לוטם שירותים רפואיים" ב-2013, נכתב כי החולה סובל מירידה קוגנטיבית קלה, "ככל הנראה על רקע מחלת אלצהיימר...", ויחד עם זאת נכתב כי הוא אינו עונה על ההגדרה של "תשוש נפש" בחוק, ולכן אינו זקוק להשגחה מתמדת, אלא רק של מספר שעות ביום.

בתביעה נטען כי ממצאי הבדיקה עליה הסתמכה הראל העלו באופן תמוה כי מצבו הבריאותי והקוגנטיבי של התובע הוטב פלאים, והוא אינו עונה כעת על הגדרה של "תשוש נפש". חולה "תשוש נפש" מוגדר לפי החוק כחולה שאירעה "פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית, והוא דורש השגחה במרבית שעות היממה - וזאת כתוצאה ממחלות דמנטיות, כגון אלצהיימר".

לאחר הבדיקה שהוזמנה על-ידי הראל, החולה עבר בדיקה מיוזמתו במרפאת "מרחב" בירושלים בראשות מומחה לנוירולוגיה התנהגותית, שהעלתה כי הוא סובל מדמציה פרונטלית קשה, וכי הוא איננו יכול לנהל את תפקודיו ומסכן את עצמו בשל כך. אבחנה זו, כך נטען בתביעה, מעמידה אותו בתוך ההגדרה בחוק של "תשוש נפש", ולפיכך הוא זכאי לתשלומי הביטוח.

התובעים טוענים כי החולה נמצא במצב סיעודי קשה, ומצבו רק הולך ומחמיר מיום ליום. לדבריהם, הוא זקוק לעזרה והשגחה צמודה ונעזר בבני משפחתו בכל שעות היממה לצורך ביצוע פעולות היומיום הפשוטות ביותר, ובינהן עזרה מלאה בניידות, רחצה, הלבשה ואכילה.

התביעה טוענת לחוסר תום-לב מצד הראל ולהתעלמות מוחלטת ממצבו כחולה אלצהיימר. התובעים דורשים כאמור סעד כספי בהיקף 28 אלף שקל בתוספת ריבית והצמדה, סכום תשלומי הביטוח החודשיים מאז שהופסקו ועד היום, וכן את חידוש התשלום החודשי לפי הפוליסה. אין מדובר בתביעה בסכום גבוה יותר, היות והחוק לא מאפשר לתבוע את התשלום החודשי למפרע, משום שלא ניתן לדעת מה תהיה תוחלת החיים של החולה.

מחברת הראל נמסר בתגובה: "התביעה טרם הומצאה להראל, כפי שמתחייב על-פי דין. על פניו ברור שמדובר בטענות משוללות יסוד וניסיון לשנות העובדות כך שיתאימו לכתב התביעה. ההכרה במבוטח כסיעודי נעשתה על יסוד קביעה רפואית בשל מצב רפואי ספציפי שאינו קשור לאלצהיימר. כמתחייב, נערכה למבוטח בדיקה תקופתית על-ידי מומחה רפואי, שקבע כי הוא כבר אינו במצב סיעודי. אנו מאחלים למבוטח בריאות איתנה".

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988