הבנק האנטומי

ביקור מעמיק בבנק הרקמות הארצי שבבית החולים שיבא מותיר את המבקרים עם הרגשה מורבידית. אין כמעט נפש חיה במתחם הבנק, הממוקם בקומה התחתונה של מגדל האשפוז, וממילא הגישה אליו מותרת רק למעטים. במקפיאים הגדולים הניצבים בין חדריו מאוחסנים חלקי חילוף שונים של גוף האדם המיועדים להשתלה, ארוזים בסטריליות ומקוטלגים בקפידה. גם ראיונות עם אנשי המקצוע המרכזיים בארץ העוסקים בתחום, רוקמים קו תפר ארוך ומורכב, שתחילתו במוות וסופו בחיים טובים ואיכותיים יותר, ובתווך נמצאים היבטים רפואיים, אנושיים, אתיים וכלכליים.

נתחיל בהגדרה: בנק רקמות כולל תרומות שאינן עונות על הגדרה של איברים (מדובר בעיקר בעצמות, גידים, קרניות, עור ובמסתמי לב). כשמדברים על תרומת איברים, לעומת זאת, הכוונה היא לאיברים חיוניים ומצילי חיים (לב, ריאה, כליה, לבלב וכו'), והיא מהווה סוגיה חברתית והלכתית מרכזית בישראל. המודעות לתרומת רקמות, לעומת זאת, נמוכה הרבה יותר - וכך גם ההיכרות עם המנגנון שבו היא פועלת. ובכל זאת, התעשייה הזאת, שמתנהלת מאחורי הקלעים בשקט מרבי וללא הילה של אלטרואיזם, עוסקת במאות תרומות והשתלות מדי שנה.

"התחום הזה נתפס כמפגש לא נעים של מוות ועיסוק ברקמות, ללא ההרואיות שקיימת בתרומת איברים", אומר ד"ר בועז ליברמן, סגן מנהל המחלקה האורתופדית ומנהל היחידה לאורתופדיה אונקולוגית בשיבא, המשמש בעשור האחרון גם כמנהל בנק הרקמות הארצי, שבפיקוח משרד הבריאות. "יש יותר תרומה של איברים מאשר של רקמות, למרות שהיא יכולה להגיע אפילו לשלושים חולים. זה עסק עדין ואנחנו לא רוצים לטלטל את הסירה, אנחנו מעדיפים להצליח בשקט".

ד"ר תמר אשכנזי, מנהלת המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, מוסיפה על כך כי "שיעור ההסכמה לתרומת איברים לאחר קביעת מוות מוחי עומד כיום על כ-56% ואילו שיעור ההסכמה לתרומת רקמות עומד על 40%-30%".

הנושא כל-כך רגיש, שאפילו האקדמיה ללשון עברית נדרשה לאחרונה לתחום והמירה את המונח המקובל "קצירת איברים" בנוסח מעודן יותר - "נטילת איברים". בשטח, אגב, דבקים עדיין בקצירה, או שפשוט קוראים לזה "הנצלה".

קרניות | טוב מראה עיניים

פרופ' אירית בכר, מנהלת יחידת הקרנית במערך העיניים בבילינסון, פותחת את המקרר הקטן שבבנק הקרניות ומציגה עשרים-שלושים מהן, משייטות בבקבוקונים עם תמיסות שימור. הקרניות יכולות להישמר שם שבועיים מיום ההנצלה, בטמפרטורה של ארבע מעלות, וכשבתור ממתינים יותר ממאה איש (רק במרכז הרפואי הזה), שמבקשים להחזיר לעצמם את מאור העיניים, כולן נחטפות מהמדף.

"קרנית ניתן לתרום מגיל שנתיים ועד שמונים", היא מסבירה, "והיופי הוא שמדובר באיבר שאינו מכיל כלי דם ולכן הוא עמיד מבחינת המערכת החיסונית, ולא צריך לעשות סיווג רקמות או התאמה של סוג דם. שיעור ההצלחה בהשתלת קרנית עומד על כ-90% והיא יכולה להתבצע בכל גיל: לפני כחודש השתלתי קרנית בתינוקת בת חצי שנה, וטופלה אצלנו גם אישה שעברה השתלה בגיל 92 ונפטרה רואה בגיל 97".

מטופלים מבקשים לדעת מיהו תורם הקרנית?

"לא, ואני גם לא נותנת שום פרט על זהותו. בדרך כלל גם למטופל אין אפשרות בחירה. אם הוא רוצה, הוא יכול לכתוב מכתב תודה ואנחנו מעבירים אותו למשפחת התורם".

לא חשוב להם מה מינו או מוצאו?

"אני זוכרת פעם אחת שבה זה קרה, כשבחור דתי מאוד ביקש שהקרנית תהיה של יהודי. כשהתברר שהתורם אינו יהודי, הוא סירב לקבל את התרומה. אחרי שניסיתי לשכנע אותו שחבל, כי מדובר בקרנית טובה ובריאה, הוא שאל את הרב שלו וקיבל ממנו אישור לעבור את ההשתלה".

קרנית העין היא הרקמה הנתרמת ביותר בישראל. ב-2013 נתרמו 635 קרניות, לאחר הליך המתבצע בין משפחת המת לבין מתאמת ההשתלות בבית חולים. על המשפחה לאשר את התרומה גם אם הנפטר חתם בחייו על כרטיס אדי (כ-795 אלף ישראלים חתומים על הכרטיס נכון להיום), והיא נשאלת לגבי כל איבר ורקמה. כל הקרניות שנתרמו הושתלו באותה שנה (למעט אלה שנמצאו לא תקינות מסיבות רפואיות), בניתוח שביכולתו להחזיר ראייה למטופלים. הביקוש להשתלה, אגב, עדיין גבוה מן ההיצע ועמד אשתקד על 770 איש.

מספר בתי חולים בארץ מתחזקים בנק קרניות המשמש את מטופליהם, ביניהם שיבא (המספק אותן גם לבתי חולים אחרים), איכילוב והמרכז הרפואי רבין (בילינסון). בשל הצורך בשטח מתקיים גם ייבוא של קרניות מחו"ל, שאותו מבצע כל בית חולים בעצמו, אך הוא אינו מתבצע בהיקפים גדולים.

ד"ר גדי נוימן, משנה למנכ"ל המרכז הרפואי רבין ובין היתר אחראי על בנק הרקמות בבית החולים, מסביר מדוע קרניות נתרמות בהיקפים גדולים באופן יחסי: "יש משפחות שלא מוכנות לתרום שום דבר חוץ מקרנית, מתוך מחשבה שאם יום אחד תגיע תחיית המתים, קרנית מלאכותית תמיד אפשר להתקין. זה עוזר, ובקרניות אנחנו מצליחים קצת יותר לעומת רקמות אחרות". נוסף לכך, משרד הבריאות הבהיר כי רבנים רבים פסקו שעיוורון הוא מחלה מסכנת חיים - ולכן תרומת קרנית היא בגדר הצלת חיים.

גידים | "שום דבר לא נזרק"

את חזון העצמות היבשות הישראלי אפשר למצוא בשיבא. בנק העצם (הפועל במסגרת בנק הרקמות הארצי, שכאמור נמצא בבית החולים) החל לפעול בשנות ה-80 כתרומה שהתקבלה מבנק רקמות קנדי, וקיבל תאוצה במהלך שנות ה-90. יש בו כמה עשרות עצמות וגידים, תוצאה של תרומות מעטות יחסית מנפטרים (כ-25 תורמים בלבד נרשמו ב-2013 ורק 13 ב-2012). אליהם מתווספים, מתברר, גם תרומות של מטופלים חיים: מדובר באנשים שעברו ניתוחים אורתופדיים, דוגמת החלפה של מפרק ירך, ושאישרו לעשות שימוש בעצמות תקינות שנלקחו מאותו מפרק שהוחלף.

עוד כמה עשרות תרומות נמצאות בבנק העצמות שבמרכז הרפואי רבין ומשרתות כיום את מטופלי בילינסון, השרון ושניידר לילדים, אך גם הוא נאלץ להסתייע בתקופות של מחסור בבנק הארצי. "אנחנו מחסלים את הכול", אומר ד"ר סטיבן וולקס, מנהל המחלקה האורתופדית בבילינסון, ומוביל אותנו אל בנק העצמות שממוקם באחד מחדרי הניתוח, מאוחסן בטמפרטורה של מינוס 80 מעלות. "ניתן לשמור עצמות להשתלה עד חמש שנים, אבל בגלל הצורך בשטח, כולן מושתלות בדרך כלל בתוך שנה".

לאיזה צורך נדרשות בכלל תרומות של עצמות? ד"ר ליברמן משיבא משיב: "היסטורית, מדובר בעצמות ששימשו לשחזור של חוסרים בגוף, למשל בעמוד השדרה או אחרי כריתה שבוצעה בעקבות גידולים, לתיקון פגמים במצב של טראומה או במקרים של צורך בהחלפות מפרקים. בשנים האחרונות, עם התקדמות רפואת הספורט, נכנס תחום מתפתח של השתלות גידים. מדובר בעיקר בפציעות שמצריכות שחזור רקמות כמו רצועות ברכיים או קרסוליים. גם רופאי אף-אוזן-גרון משתמשים ברקמות לצורך שחזור לסתות ורופאי שיניים בשתלי עצם. מעבר לכך, במהלך השנים המחלקות בבתי החולים העלו דרישות ולפי זה אנחנו פועלים".

מה בדיוק לוקחים ממי שמשפחתו מוכנה לתרום עצמות?

"רקמות של עצמות ארוכות, בעיקר בגפיים התחתונות וגם את עצם האגן ומפרקי ירך. אנחנו גם לוקחים כמעט את כל הגידים שבגפיים התחתונות - פיקה, אכילס והגידים שסובבים את כף הרגל. אנחנו לא רק מנצילים אלא גם שומרים על שלמות הגוף באמצעים פלסטיים, ובנטילת גידים עושים ניתוחים מינימליים שבהם לא רואים חדירה משמעותית".

מי שהתיאורים האחרונים מעוררים בו רתיעה, אינו לבד. זאת בדיוק אחת הבעיות המרכזיות בתחום של תרומת רקמות. "אחד החסמים הגדולים בתרומת איברים, מעבר לחסם הדתי שקיים בישראל, הוא שלמות הגופה", אומרת ד"ר אשכנזי. "במוות מוחי הנפטרים בדרך כלל נראים שלמים, שלווים ויפים, ואז ההיבט החיצוני מפריע מאוד למשפחות רבות, שיותר קשה להן לחשוב על לקחת מהם משהו. לעומת זאת, כשמדובר בתרומת רקמות לאחר דום לב, במקרים שבהם הנפטרים נפגעו פיזית בתאונה או מטראומה אחרת, המשפחות אומרות: קחו כל מה שאתם יכולים".

חסם גדול נוסף הוא פסילת מועמדים רבים מטעמים רפואיים, כמו איידס, דלקת כבד נגיפית וזיהומים שונים. "בתרומת רקמות יש תנאי כניסה קשים יותר לעומת איברים", מבהיר ד"ר ליברמן. "כל הרקמות שעלולות לשאת מחלות ולהדביק מטופל נפסלות, למרות שייתכן שהוא יכול לתרום איברים מסוימים".

"מרבים הנפטרים מדום לב הם מבוגרים ולא צעירים, וככל שעולים עם הגיל אפשר לקחת פחות ופחות רקמות", מוסיפה ד"ר אשכנזי. "תרומת עצמות מוגבלת לגיל צעיר ובנוסף נפסלת על רקע מחלות כמו אוסטאופורוזיס, ומסתמי לב לוקחים בדרך כלל עד גיל 55. מעבר לכך, אצל מבוגרים אין את המודעות לחשיבות של תרומת איברים, לעומת צעירים שרבים מהם חתומים על כרטיס אדי".

החסרונות הללו באים לידי ביטוי במספרים: ב-2013 הוזעקו מתאמות ההשתלה בבתי החולים השונים לכ-16 אלף מקרים של דום לב. רובם המוחץ של המטופלים - כמעט 15 אלף - נמצאו לא מתאימים לתרומת רקמות (הפנייה למשפחות, אגב, נעשית רק אם יש היתכנות רפואית לתרומה). ואם נחזור למספרים, כ-780 מבין המתאימים לתרומה סירבו - ורק כ-460 נענו בחיוב.

לצד החסרונות, יש גם יתרונות מובהקים: בנטילת רקמות אין לוחות זמנים בהולים כמו בהשתלות איברים, ופרט לקרניות ניתן לחכות חודשים ושנים עד ההשתלה ולא רק שעות בודדות. "ברקמות יש יתרון גם מבחינת משפחות שרואות את התרומה כבעלת חשיבות: אם הן לא יכולות לתרום לב, הן לפעמים יכולות לתרום רקמות", מוסיף ד"ר ליברמן ומציין כי "בשנתיים האחרונות היה שילוב מהלכים שהוביל למצב שיש שיפור ניכר בכמויות, בין היתר בזכות שיתוף הפעולה עם המרכז להשתלות במשרד הבריאות ועם האיגוד הישראלי להשתלות. גם השטח רגוע; אני כבר לא מקבל טלפונים באמצע הלילה, למה יש ולמה אין. אנחנו מתקרבים למצב המיוחל שבו כל מה שישראל צריכה אנחנו מספקים בעצמנו, תוך שמירה על איכות וסטנדרטים עולמיים".

איך מתבצעת בפועל נטילת רקמות? בשיבא פועל סביב השעון צוות הנצלה הכולל בעיקר מנתחים, שמגיעים לכל בתי החולים בארץ על מנת לבצע את נטילת הרקמות. אלה מוחזרות לשיבא ועוברות בדיקות רבות. "הסינון הראשוני, שמתבצע לפני נטילת הרקמות מהמת, הוא חשוב ביותר", מציין ד"ר ליברמן, "אבל גם בהמשך נפסלות רקמות. קורה שאנחנו מאבחנים חולים אחרי מותם בסרטן, מבלי שהם בכלל ידעו זאת ולא זו הייתה סיבת פטירתם. אני מעריך שפחות מרבע מהרקמות הנתרמות נפסל, והן עוברות לקבורה לפי נוהלי משרד הבריאות. לא זורקים לפח שום דבר".

בהמשך עוברות הרקמות ניקוי וקיצוץ, נארזות בצורה סטרילית בתנאים של חדר ניתוח, עוברות הקרנה לצורך עיקור, וזו גם הסיבה שבעטיה הגוף לא דוחה את ההשתלה. התוצאה היא איברים ארוזים בכמה שכבות של שקיות סטריליות, המועברים להקפאה עמוקה של מינוס 80 מעלות. שם התורם אינו כתוב עליהם, וגם לא כל פרט מזהה אחר אודותיו; לכל רקמה מוצמד מספר תעודת זהות שטומן בחובו את כל פרטי התורם. אי אפשר להקפיא שוב רקמות שהופשרו, ולכן למקפיאים מוצמדת קופסה שמזעיקה את מוקד הביטחון במקרה של שינוי בטמפרטורה (פלוס טלפון לד"ר ליברמן: "תמיד זה בא באמצע הלילה", הוא צוחק).

פנייה מצד בתי החולים השונים לקבל רקמה עוברת דרך המרכז הארצי להשתלות, שם מנהלים את ההזמנות ועושים בקרה עד לידיעה שהשתל נקלט בגופו של המטופל הרלבנטי. אגב, חלק מבתי החולים בארץ מחזיקים מעין בנק חירום מקומי של רקמות - מאגר קטנטן שבא לענות על צרכים בהולים המתעוררים באמצע ניתוח.

אגב, בשנים האחרונות פועלות חברות מסחריות שונות בתחום הרפואה התאית, העוסקת בריפוי באמצעות יצירת רקמות ואיברים חדשים באופן מלאכותי, הנלקחים מגוף המטופל עצמו או מצמחים, למשל, וגדלים בתנאי מעבדה. "מהניסיון שלי, אנחנו תמיד חוזרים לתרומת הרקמות", אומר על כך ד"ר ליברמן. "המוצרים האחרים, כמעט ברובם המוחלט, לא נותנים תוצאה עדיפה לפי הספרות והם יקרים בהרבה".

עור | סימני מתיחה

יש רקמות שתרומתן נדרשת בגלל המציאות הישראלית. כזה הוא בנק העור הארצי (והיחיד בישראל), הממוקם בהדסה עין כרם ונמצא בבעלות משרד הבריאות.

"הבנק הוקם ב-1986 על-ידי משרד הבריאות, צה"ל והדסה בעקבות אינתיפאדות ומלחמות", מפרט ד"ר תומר צור, כירורג פלסטי בהדסה והמנהל הרפואי של בנק העור. "היעד היה להקים מאגר לטיפול בכמאה נפגעי כוויה קשים, שזה אומר כ-200 מטרים רבועים של עור. מאז הקמת המאגר, אף פעם לא הגענו למספר הזה, אבל היום אנחנו עומדים על 180 מטרים רבועים. זה די הרבה ואין כרגע מחסור".

בנק העור הישראלי הוא גם הגדול בעולם, אף שמספר התורמים מכל רחבי הארץ עומד על כמה עשרות בודדות בשנה בלבד: ב-2013 מדובר היה על כשישים תורמים, וכך גם בשנה שקדמה לה.

"אין ספק שהאחוזים בתרומות עור נמוכים יותר בהשוואה לאיברים רבים אחרים", אומר ד"ר צור. "ההיבט הפלסטי מרתיע את המשפחות, שמבחינתן זה סוג של השחתה של העור. בדרך כלל זה 'שחור-לבן' - או שמסכימים לתרום עור או שלא".

בלי להיכנס יותר מדי לתיאורים, עור נלקח בדרך כלל מהגפיים וממרכז הגוף והוא נשמר בהקפאה עמוקה של מינוס 180 מעלות עד חמש שנים. את התרומות מקבלים מי שסובלים מכוויות רחבות, נפגעי תאונות דרכים ובעלי פצעים פתוחים נרחבים.

ההשתלות מתבצעות ללא התאמת מין או צבע, מפני שמדובר בהשתלה זמנית בלבד. "השתלת עור היא כמו חבישה ביולוגית. זה לא דומה להשתלת כליה, למשל", מסביר ד"ר צור. "התחליף היחיד הקבוע לעור הוא השתלה מהעור של המטופל עצמו. ההשתלה הזמנית חיונית מאוד ונותנת את התחליף הטוב ביותר, שעולה על תחליפי עור סינתטיים. אחרי כשלושה שבועות הגוף דוחה את העור המושתל, ואז אנחנו בדרך כלל משתילים עור של המטופל שנלקח מאזורים אחרים בגופו, ולפעמים אפילו אין צורך בכך".

ד"ר צור זוכר רק מקרה אחד שבו המושתל התעניין במקור התרומה. "במהלך האינתיפאדה הראשונה הגיע אלינו חייל ממוצא אתיופי, שעצר בגופו מחבל ונפצע. בגלל מוצאו ומכיוון שמשפחתו עדיין לא נטמעה בארץ ולא הבינה עברית, אביו מאוד נרתע ולא הסכים שנשתיל לו עור לבן, עד שהבין שזו השתלה זמנית".

בתי חולים מחו"ל פונים בבקשה לקנות עור?

"יש בקשות מחו"ל, אבל אנחנו בדרך כלל לא נותנים. הבנק הוא לטובת אזרחי ישראל".

מסתמי לב | דאוס אקס מכינה

מיכאל גרויסמן מרכז את פעילות בנק המסתמים הגדול בישראל, שנמצא כיום במחלקת ניתוחי לב וחזה בבילינסון. בחדר הקטן ניצבים שני מכלי הקפאה בטמפרטורה הנושקת למינוס 200 מעלות ומחוברים לחנקן נוזלי. נראה שגם אם יעירו אותו באמצע הלילה, גרויסמן יידע לדקלם כמה מסתמים יש כרגע במקפיאים (112) ולאן נותבו המסתמים האחרונים שהכין להשתלה.

המקור העיקרי לתרומת מסתמים, מסביר ד"ר גדי נוימן, הוא במצבים שבהם לב שנתרם מתברר בסופו של דבר כלא מתאים להשתלה, אך המסתמים שבתוכו מתאימים. מקור נוסף הוא מאנשים חיים שעוברים השתלת לב בעצמם; הלב שלהם אמנם לא בריא, אבל לעתים המסתמים תקינים לחלוטין וביכולתם לתרום אותם לטובת אחרים.

"אנחנו מבצעים כארבעים השתלות של מסתמים בשנה ומספקים מסתמים גם לבתי חולים אחרים שמבצעים את ההליך, דוגמת שיבא ורמב"ם", אומר ד"ר ויקטור רובצ'בסקי, רופא בכיר במחלקת ניתוחי לב האחראי על הבנק. "אפשר להשתיל מסתם בכל גיל, אבל השימוש הנפוץ ביותר הוא בילדים (במבוגרים משתמשים לעתים במסתמים מלאכותיים או כאלה הנלקחים מבעלי חיים, ר' נ'). בכל מקרה, אנחנו לא אומרים למושתלים מי תרם אותם".

גרויסמן מספק תובנה מעניינת: מי שמקבל את המסתמים החדשים לא מתעניין בזהות התורם, אבל הוא מכיר מקרים שבהם דווקא המשפחות התורמות מבקשות לדעת למי תרמו. מדוע זה שונה מתרומות של איברים כמו לב וכליה, שבהם לעתים מזומנות המשפחה התורמת והמשפחה הנתרמת מבקשות להכיר זו את זו ואף מתעדות את המפגש המרגש בפני כלי התקשורת?

ד"ר ליברמן מכיר את ההתעניינות החד-סטרית ומציע הסבר: "יש איברים שיש בהם את הרוח שבמכונה, כמו לב, לגביו מאמינים שמשהו מהאדם המת ממשיך לחיות באדם החי. תרומת רקמות, לעומת זאת, נחשבת למכונה בלי רוח. מעבר לכך, אלה דברים שלא כולם רוצים להתמודד איתם, אנחנו הרי משיקים לתחומים לא ממש נעימים. אז בדרך כלל משפחות הנתרמים שואלות מאיפה זה מגיע, אנחנו עונים: 'מבנק הרקמות', הן מהנהנות בראש וזהו".

אפילוג | עניי עירך קודמים

בימים שבהם הרפואה הציבורית נאבקת על חייה, מרענן לגלות שבתחום תרומת הרקמות, הרפואה הפרטית אינה מקבלת העדפה, לפחות על הנייר. "מבחינת מכירת רקמות, בתי החולים הציבוריים מקבלים עדיפות על פני הפרטיים", אומר ד"ר ליברמן. "התקנות מגדירות שעניי עירך קודמים".

מבחינה כספית, עלות הרקמות אינה מתגלגלת על המטופל: ההשתלות כלולות בסל הבריאות ולמעשה, המרכז הרפואי שמבצע את ההשתלה הוא שמשלם לבנק הרקמות בגין הוצאות שימור השתל, ועל-פי תעריפי משרד הבריאות. בית החולים המשתיל מקבל כסף מקופות החולים על-פי תעריף הניתוח, שכבר כולל את עלות השתל.

לדברי ד"ר ליברמן, "מחירו של שתל נע בין 1,000 ל-3,000 שקלים. בעולם ה'מדיקל דיבייס' זה כמו בורג. רכישת שתל מחברה מסחרית או מחו"ל יכולה להגיע לפי חמישה ועד עשרה. כגורם מקצועי, אנחנו כמובן לא מעורבים בתמחור וכל מה שהבנק מרוויח הולך לשכר לטכנאי, לרופאים המנצילים וכולי. בשיבא זה גוף מלכ"רי והשאיפה היא להגיע לאיזון. מבחינתי הצלחה לא נמדדת בכסף אלא בהגעה למצב שבו המערכת מספקת את צורכי המדינה".

על-פי הערכה, הכנסותיו של בנק הרקמות הארצי אמנם עומדות על כמה מאות אלפי שקלים בודדים בשנה, אך המאזן מסתכם בהפסד שנתי ממוצע של כ-100 אלף שקלים. רק עלותו של מקרר אחזקה אחד, לדוגמה, עומדת על 50-100 אלף שקלים.

ד"ר ליברמן ניהל בעבר בנק רקמות בקנדה, שם הכיר מודל סוציאליסטי הרבה פחות. "בחו"ל זה עסק שמגלגל מיליארדים. השוק האמריקאי לרקמות בלבד מוערך ב-5-3 מיליארד דולרים".

מה לגבי תיירות מרפא? האם תיירים מגיעים לישראל כדי לעבור השתלת רקמות?

"הם מגיעים להשתלות, אבל בפועל השכיחות היא נמוכה. הם מקבלים רקמות רק אם יש מספיק במאגר".