חברת הביטוח סירבה לפצות? היא לא תוכל להוסיף נימוקים

מבוטח שסורב לבקשת פיצוי, ונאלץ לפנות לבית המשפט בהסתמך על נימוקי הדחייה ששלחה לו חברת הביטוח, מוצא עצמו לפעמים מופתע מהעלאת טענות ונימוקים שלא הופיעו במכתב הדחייה

פציעה בבריכה/ צילום: שאטרסטוק
פציעה בבריכה/ צילום: שאטרסטוק

לעתים, למרות התרחשותו של אירוע ביטוחי שבגינו מגיעים למבוטח פיצויים מחברת הביטוח, מסרבת האחרונה לשלם לו מסיבות שונות - היעדר כיסוי, אי-קיום תנאים בפוליסה, העלמת פרטים, סתירות שונות לגבי נסיבות האירוע, התיישנות ועוד נימוקים שונים ומשונים.

בצר לו, פונה המבוטח לבית המשפט ומסתמך על נימוקי הדחייה ששלחה לו חברת הביטוח. או אז הוא מוצא עצמו, לפעמים, מופתע מהעלאת טענות ונימוקים שלא הופיעו באותו מכתב.

כך קרה לדוד, בעל צימרים באזור הצפון, שרכש ביטוח בחברה מוכרת וגדולה. באחד הימים אחד הנופשים במקום נחבל בראשו ובצווארו לאחר שקפץ לבריכה. האחרון פנה לחברת הביטוח של דוד כדי לתבוע פיצוי, אך נענה בתשובה לאקונית כי "לאחר בדיקת הנושא לעומק, נמצא שאין לתאונה האמורה כיסוי ביטוחי".

לפיכך, דוד החליט לתבוע את החברה בדרישה לתגמולי ביטוח בגין נזקי גוף, והופתע כשבכתב ההגנה של חברת הביטוח נוספו לפתע סעיפים נוספים שלא היו כתובים במכתב הדחייה.

האם חברת הביטוח רשאית להוסיף בכתב הגנתה נימוקים חדשים שלא הביאה קודם לכן לידיעת המבוטח? בדקנו מהי עמדת בית המשפט במקרים כאלה, ומה דעתו של המפקח על הביטוח.

בפסק דין מנחה משנת 2006 קבע בית המשפט העליון כי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, תובע או צד ג' שפונה בתביעה לחברת הביטוח, ובקשתו נדחית, זכאי לקבל בכתב את עמדתה בנוגע לכל עילות תביעתו. זאת, על מנת שיוכל להתמודד עם טענות המבטחת ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה. צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של המבוטח מתקבלת באופן חלקי בלבד.

הסברים ארוכים ושונים הנמסרים למבוטח בשיחות טלפון לא משנים את העובדה שללא מסמך כתוב שבו מוצגת עמדתה של המבטחת התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים, ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.

בצד הנחיה זו נקבעה סנקציה למקרים שבהם חברת הביטוח לא פועלת כנדרש, כך שאם לא פירטה את כל עילות התביעה בכתב הדחייה, לא תוכל להעלות נימוקים נוספים במועד מאוחר יותר בכתב ההגנה. זאת, למעט מקרים שבהם חברת הביטוח טוענת כי המבוטח רימה אותה, או כאשר מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר שדחתה את התביעה.

ככלל, בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות הפיקוח על הביטוח, ונקבע כי רק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן.

מבחן ההיגיון

לפני כמה ימים ניתן בבית המשפט העליון פסק דין נוסף שמחזק את הנחיות הפיקוח על הביטוח, וקבע כי יש למחוק סעיפים שלמים שלא הופיעו בנימוקי הדחייה ונוספו לכתב ההגנה של חברת הביטוח בטענה כי יש בהם 'הרחבת חזית אסורה'.

הרציונל העומד בבסיס ההנחיה הוא, בין היתר, לאפשר למבוטח או לניזוק להתמודד עם טענות חברת הביטוח ולשקול את צעדיו בטרם הוא פונה לבית המשפט.

ההנחיות של הפיקוח על הביטוח ושל בית המשפט העליון מבטאות מגמה ברורה של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע בנוגע לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח. הנחיות אלה משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של חברת הביטוח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום-הלב המוטלת עליה.

הנחיית הפיקוח על הביטוח אף תורמת למניעת הגשת הליכי-סרק לבית המשפט, שכן תובע פוטנציאלי שיודע מראש מהן טענות חברת הביטוח יכול לשקול בצורה מושכלת האם יש מקום להגיש תביעה, על כל ההוצאות והסיכונים שכרוכים בהגשת תובענה שסיכוייה אינם ודאיים.

עוד קבע בית המשפט כי במבחן ההיגיון לחברות הביטוח יש משאבי כסף וזמן כדי להיערך להליך המשפטי, כך שתשובותיהן למבוטחים לא יכולות להיות חלקיות אלא מבוססות ורציניות.

■ הכותב הינו מומחה בביטוח ונזיקין, בעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע.

צרו איתנו קשר *5988