5 נקודות קריטיות בביטוח הסיעודי שכדאי להכיר

רובנו חותמים על פוליסות הביטוח הסיעודי שנים לפני מימושן, עם בקיאות חלקית בלבד בכל הסעיפים והאותיות הקטנות ■ ברגע האמת, בבואנו לממש את הפוליסה, אנו עלולים לגלות תקופות המתנה מפתיעות, סייגים והגבלות

חולה סיעודי / צילום: תמר מצפי
חולה סיעודי / צילום: תמר מצפי

רובנו חותמים על פוליסות הביטוח הסיעודי שנים ארוכות טרם מימושן, עם בקיאות חלקית בלבד בכל הסעיפים והאותיות הקטנות. ברגע האמת, בבואנו לממש את הפוליסה, אנו עלולים לגלות תקופות המתנה מפתיעות, סייגים והגבלות שאין לנו איך לתקן.

לכן, שווה לעיין בפוליסה כבר עכשיו ולא לצאת מהנחה שאם הצטרפנו לתוכנית ביטוח קולקטיבית במסגרת מקום העבודה למשל, אנו חסינים מסעיפים שיעלו לנו ביוקר.

1. תקופת ההמתנה: כמה חודשי המתנה מסתתרים בפוליסה שלכם?

פוליסות הביטוח הסיעודי מגדירות תקופת המתנה, כלומר פרק הזמן שיחלוף עד שמבוטח שהפך לסיעודי יקבל את הכיסוי המגיע לו.

תקופת ההמתנה הממוצעת היא 60 יום (והיא שתהיה בביטוחים האחידים), אלא שיש פוליסות חריגות שכוללות תקופות המתנה של 180 יום (מדובר בעיקר בפוליסות קבוצתיות דרך ארגוני עובדים). במקרים אלה, חובת המבטח להחתים את המבוטח על הצהרה שהוא יודע על תקופת ההמתנה החריגה הזו.

מקרה שהגיע לשולחן "גלובס" ממחיש את חשיבות ההיכרות עם פרטי הפוליסה. מדובר בקשיש בן 94 שבמוחו התגלה סרטן, והוא אובחן כסיעודי 150%, אך נדרש להמתין 4 חודשים לקבלת הכסף. זאת בהתאם לפוליסה פרטית שאליה הצטרף לפני 20 שנה, בה שילם מדי חודש 413 שקל (92,000 שקל בסך-הכול). כעת יש סיכוי סביר שהוא לא יספיק ליהנות כלל מתמורה לכסף הרב ששילם לאורך השנים, לאור מצבו הסופני.

"זה אומר שסבתא שלי בת ה-90, שמטפלת בסבא שלי ונעזרת במטפל סיעודי שנשלח על-ידי ביטוח לאומי ל-16 שעות בשבוע, תקבל את הכסף שנועד לשכור את המטפל רק באפריל", מספר נכדו ל"גלובס". "הסיכוי שסבא שלי יחיה עוד 3-4 חודשים הוא אפסי. ביקשתי מחברת דקלה להתחשב בגילו ובמצבו ולצמצם את זמן ההמתנה בקבלת הסיוע, אך נענינו שאלה הם תנאי הפוליסה. איך ייתכן שתקופת המתנה לקבלת קצבת הסיעוד מהפוליסה של קופת-חולים היא 3 חודשים, בעוד שתקופת ההמתנה בפוליסה הפרטית היא 4 חודשים?".

מחברת הראל (דקלה) נמסר בתגובה כי "תביעת המבוטח אושרה במלואה בהתאם לתנאי הפוליסה שאושרו על-ידי הפיקוח על הביטוח והסתדרות הגמלאים. בתום תקופת ההמתנה יקבל המבוטח תשלום חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה שלו, שקובעים בבירור כי בכל מקרה סיעודי ישנה תקופת המתנה, שאינה מזכה בתשלום".

ואכן, תקופת ההמתנה היא חלק מהמוצר הביטוחי של הפוליסה הסיעודית בקרב כל החברות, ולא רק בישראל, והיא חלק מתמחור הפוליסה. מטרתה לבצע סינון במספר הכיסויים שתידרש חברת הביטוח לשלם למבוטחיה - כאשר ככל שאלה יעלו, יתייקרו הפוליסות בצורה רוחבית.

כך לדוגמה במקרה של אדם ששובר רגל והופך לסיעודי לפרק זמן קצוב - אם יוגדר סיעודי לתקופה שלא תעלה על תקופת ההמתנה, לא תצטרך חברת הביטוח לשאת בתשלום כלשהו. ככל שחברות הביטוח ישלמו יותר תביעות - הביטוחים יתייקרו.

ההסתכלות של חברות הביטוח היא במאקרו. לכן גם אל המקרה של מ', כואב ככל שיהיה, מסתכלים בראיית הסטטיסטיקה ויוצאים מנקודת הנחה שאת 4 חודשי ההמתנה הוא ומשפחתו יוכלו לספוג כלכלית.

לדברי סוכן ביטוח פרטי, החברות מתייחסות למטרה הראשונית ברכישת ביטוח סיעודי, והיא צורך ארוך-טווח: "ההסתכלות היא ש-4 חודשי סיעוד הם לא קטסטרופה, אבל 10 שנים בבית-אבות, זה קטסטרופה. בסופו של דבר, רוב המבוטחים ישרדו את תקופות ההמתנה ויקבלו כיסוי. חברות הביטוח לא יכולות להיכנס לכל מקרה, משום שלא תהיה דרך לצאת מזה. יש מקרים שבאים לקראת המבוטח ומקצרים את משך ההמתנה, כך שלחץ מצד המבוטח יכול להועיל".

התנאים הנחותים של פוליסות סיעודיות, דוגמת זו של מ', הן בבחינת הכול או כלום.

לדברי הסוכן, כשחברות הביטוח יוצאות להסכמים קבוצתיים, כוח הקנייה של חברי הקבוצה מחייב אותן להציע מוצר זול יחסית, ולא אחת מדובר במוצר שהתנאים בו אינם אופטימליים, כמו תקופת המתנה ארוכה. מרעים את התנאים כדי להציע ביטוח כלשהו. בעיני חברות הביטוח והמבוטחים, כורח הנסיבות מאלץ אותם להסתפק במה שיש.

עו"ד מאירה זוהר, מומחית בתביעות ביטוח סיעודי ואובדן כושר עבודה, מעלה בעיה הנוגעת לסעיף תקופות ההמתנה: "יש חברות ביטוח שמתחילות לספור את משך ההמתנה מיום הגשת התביעה, בשעה שההנחיות קובעות כי המועד הרלוונטי לבחינת הכספים שמגיעים למבוטח הוא המועד שבו הפך למקרה סיעודי. ברוב המקרים, הגשת התביעה נעשית זמן מה לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי".

לדבריה, אנשים לא תמיד מודעים לקיומן של פוליסות הביטוח שהם מחזיקים, למשל פוליסות דרך קופות-חולים שבהן הפרמיה נגבית יחד עם דמי החבר של הקופה, כך שלהערכתה רבים לא יודעים שיש להם ביטוח סיעודי ששווה מאות אלפי שקלים: "במקרים אחרים הילדים מטפלים בפוליסה ולא תמיד פונים מיד. למעשה, מי שפונה אחרי כמה חודשים כבר סיים את תקופת ההמתנה, אבל לצערי אני נתקלת בשיטת מצליח קלאסית שבה חברות ביטוח מתחילות לספור את תקופת ההמתנה רק ממועד העברת הטפסים, המבוטחים שלא מודעים לתקנות נאלצים להמתין בהכנעה. כדאי לזכור שזכויות הסיעוד הן רק לאדם כל עוד הוא בחיים, ודמי הביטוח לא עוברים לשארים במקרה שהמבוטח נפטר בזמן ההמתנה".

- במחלוקות על ספירת ימי ההמתנה יש טעם לתבוע את חברת הביטוח?

"כן. המקרים הללו לא מגיעים למשפט, אלא מסתיימים בפשרה, כשברוב המקרים חברות הביטוח מתקפלות ומשלמות. נתקלתי במקרה שהפוליסה כללה תקופת המתנה של 5 חודשים, אלא שהנושא הזה, שהוא מהותי בהסכם, לא הופיע בתמצית הביטוח שהמבוטח מקבל. הוא רצה להגיש תביעה לקיצור משך ההמתנה, והצלחנו לשכנע את חברת הביטוח לשלם אחרי חודשיים בגלל שזה לא היה מובלט. משך המתנה של יותר מחודשיים הוא לא סביר", אומרת עו"ד זוהר, ומוסיפה: "ככלל הייתי מצפה שחברות הביטוח של קופות-החולים ייצרו קשר עם המבוטחים שהפכו לסיעודיים ולא ימתינו לתביעות מהם".

הציפייה הזו כנראה לא תתממש, אבל אולי משרד האוצר ירים את הכפפה, בדומה לאתר שהקים בנוגע לביטוח הפנסיוני, באמצעותו רבים גילו חשבונות רדומים ואבודים על שמם, ושבזכותו הוחזרו לציבור מיליארדי שקלים. אולי כדאי לחשוב על מהלך דומה גם לגבי ביטוחים חשובים אחרים, כמו הביטוח הסיעודי.

2. מיהו סיעודי? מבחן ברור

6 מבחני פעילות קובעים אם המבוטח סיעודי או לא: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות. מבחן נוסף הוא מבחן תשישות הנפש (למחלות אלצהיימר וכו'). בפוליסות מוגדר בכמה מבחנים יש לעמוד על מנת להיות מוכר כסיעודי (2 או 3 פעולות).

מאחר שחברות הביטוח יצרו פרשנויות שונות, הוציאה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, בינואר האחרון נייר עמדה, ובו הגדירה מחדש את אופן בחינת המבוטח, כשההיגיון הוא שאסור לפצל פעולות לתתי פעולות. החוזר קובע כי יש לבחון את המסוגלות לביצוע פעולות בצורה מלאה וריאלית.

כך, לדוגמה, מצוין בחוזר כי ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתלבש ולהתפשט", מבלי לחלק את הפעולה לפי פלגי גוף או לפי צדדים בגוף. אם מבוטח מסוגל למשל ללבוש ולפשוט בגד בפלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון - הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה.

בחברות הביטוח טוענים כי כיום מחירי הפוליסות משקפים את האקטואריה הנסמכת על פיצול לתתי פעילויות, וכשזה ישתנה, מי שישלם הם הצרכנים.

3. פוליסות אחידות לכל מבוטחי הקופות

בחודשים הקרובים ייכנסו לתוקפן תקנות לפיהן קופות-החולים יחויבו להציע ביטוחים סיעודיים אחידים לכל המבוטחים, כך שאם שקלתם לעבור לקופת-חולים אחרת, ומה שמנע מכם היה עניין הביטוח הסיעודי - קחו זאת בחשבון.

זו למעשה הייתה המטרה העיקרית - הסרת החסמים במעבר בין קופות-החולים, כך שהעוברים לקופה חדשה לא יידרשו לעבור תהליך חיתום מחדש. התחרות, אם כך, לא תהיה על סעיפי הפוליסה אלא רק על שורת המחיר.

סיבה אחרת היא הרצון לתת מענה לקבוצות מבוטחים שחברות הביטוח בוחרות שלא לחדש להם הסכמים קבוצתיים שהוצעו במסגרות ארגוניות ושפג תוקפם. ההערכות הן שכיום 200 אלף מבוטחים נמצאים ללא מסגרת ביטוח סיעודי בעקבות הסכמים שלא חודשו.

מהלכים אלה באים אמנם להיטיב עם הצרכן, אבל יש מי שסבור כי התוצאה תהיה ביטוח בסיסי שיוצע דרך קופות-החולים, בדומה לקרנות פנסיה, כשמי שיחפוץ בהרחבות - יקנה ביטוח פרט.

4. משך הכיסוי: עד 8 שנים

העלייה בתוחלת החיים שינתה את צרכי המבוטחים והובילה את חברות הביטוח לעדכן את תקופת הזכאות. בשנים האחרונות שדרגו כל קופות-החולים את הפוליסות, וגם בביטוחים הקבוצתיים רוב הפוליסות כוללות תקופות החזר של 5-8 שנים (ולא 3 שנים כמו בעבר).

בביטוחים פרטיים מוצעות גם פוליסות שכוללות החזר לכל החיים, אלא שהפוליסה יקרה.

לאורך השנים, עלויות הסיעוד שגדלו הובילו להתייקרות בפוליסות הביטוח הסיעודי. פעם חולה סיעודי חי כשנה-שנה וחצי. היום יש חולים סיעודיים החיים 3 שנים ויותר, כשחולי אלצהיימר יכולים לחיות כסיעודיים שנים ארוכות. המשמעות היא הוצאה כספית אדירה על בני המשפחה של החולה.

דווקא כאשר אתם צעירים ובריאים, צריך לבדוק מה משך הכיסוי שמבטיחה הפוליסה, משום שזה השלב שבו אתם לקוחות אטרקטיביים מבחינת חברת הביטוח ויכולים לשדרג את הפוליסה או לקנות חדשה עם כיסויים נרחבים יותר.

מבוגרים שלא יוכלו לעבור חיתום מחדש ותיוותר בידם הפוליסה הקיימת - רצוי שיידעו להיערך עם מקורות כספיים נוספים שישמשו אותם בעת הצורך.

5. כפל ביטוחי: אפשר בסיעודי

בשונה מפוליסות ביטוח של אובדן כושר עבודה למשל, בביטוחים הסיעודיים לא ייעשה קיזוז בכיסוי הכספי שיקבל מבוטח שמחזיק בשתיים או יותר פוליסות בחברות שונות.

רוב המבוטחים מחזיקים בפוליסה סיעודית קבוצתית ובפוליסה פרטית. ביטוח סיעודי הוא שיפוי, כך שההחזר מחושב על בסיס הוצאות. השאלה היא האם התשלום העודף משתלם, משום שהוא יכול להגיע למאות ואלפי שקלים בחודש. מובן שזו סוגייה ספקולטיבית שמצריכה בחינה מעמיקה.

המשמעות של הכפל הביטוחי היא לא רק כיסוי שיכול להגיע ל-18-25 אלף שקל בחודש, אלא כמובן גם תשלום כפול לאורך השנים. גובה התשלום נקבע בהתאם לפוליסה, והוא עולה עם הגיל.

לצורך הדוגמה, אדם בגיל 47 עם כפל ביטוחים יכול לשלם כ-70-80 שקל בחודש (סכום שעולה מדי שנה) לביטוח דרך קופת-החולים ועוד כ-400 שקל לביטוח פרטי. בתקופה של 25 שנים, אותו אדם ישלם כ-150-160 אלף שקל.

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא נתח שוק וצרכנות?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988