העולה מאתיופיה לא הבינה - והראל טוענת כי הסתירה מידע

המבוטחת, יוצאת אתיופיה חולת זאבת, מילאה שאלון חיתום מבלי שהבינה היטב את השפה ■ לאחר שנפטרה תבעו יורשיה את חברת הביטוח - אך הראל דחתה את התביעה בטענה להסתרת מידע

רכישת פוליסת ביטוח חיים או בריאות מתחילה במילוי שאלון רפואי של המבוטח - בשיחת טלפון או פרונטלית. תפקידו של סוכן הביטוח או של נציג חברות הביטוח הוא לוודא כי המבוטח מבין את השאלות. כאשר המבוטח הוא עולה חדש, והעברית אינו שגורה בפיו - מצופה שחברת הביטוח תדאג להחתימו על טופס מול נציג דובר השפה.

הסיפור הבא מקומם במיוחד, ואי-הצדק זועק ממנו לאורך כל הדרך. בני זוג יוצאי אתיופיה המתגוררים בחדרה רכשו דירה ונטלו משכנתא. השניים עלו ארצה בשנות העשרה המאוחרות שלהם, והעברית שבפיהם אינה חלקה, בעיקר של האישה, מה שלא הפריע לנציגת המשכנתאות בבנק להפנות אותה לנציגה טלפונית סוכנות ביטוח עמה עובד הבנק, המבטחת את הלקוחות דרך חברת הראל.

שיחת הטלפון הזו התבררה כקריטית. שנתיים לאחר מכן הלכה ט' לעולמה, וחברת הביטוח טענה כי ט' הסתירה מידע רפואי, ועל כן יורשיה (בעלה וששת ילדיה) לא זכאים לקבל את הפרמיה, סך של כ-360 אלף שקל.

בשיחה נשמע בבירור ש-ט', המבוטחת, לא מבינה מה היא נשאלת. "מה תאריך הלידה שלך?", שואלת נציגת חברת הביטוח. ט' משיבה כי היא לא יודעת, ולבסוף נוקבת בשנת לידה בלבד, בשעה שהנציגה מחליטה על דעת עצמה לרשום את התאריך 1.1 כיום וחודש.

כהנציגה ששואלת את ט' האם היא רוצה לקבל חומר שיווקי, ט' שואלת "מה זה?", והנציגה מסבירה: "מבצעים והנחות". ט' משיבה בחיוב. אפילו בכתובת המגורים שלה לא ידעה ט' לנקוב.

בסיום הטופס דילגה הנציגה על סעיף "אחר", שאולי לו הייתה נשאלת, ט' יכלה להשיב כי היא חולה במחלת הזאבת.

ט' נפטרה שנתיים לאחר מכן מכשל מערכות. בחברת הביטוח מתעקשים שכשל המערכות קשור למחלת הזאבת, אולם קשר כזה לא הוכח בוודאות.

האלמן הגיש תביעה לחברת הראל, אלא שזו נדחתה בטענה כי המנוחה לא גילתה במועד בקשת הביטוח את היותה חולה במחלת הזאבת שאובחנה לפני נטילת המשכנתא, וכן בטענה כי מבטח סביר לא היה מבטח אותה לו ידע על המחלה.

יצוין כי עד יום מותה עבדה המבוטחת כרגיל כעובדת מטבח במעון לבעלי מוגבלויות.

"לשיטתה", כפי שמסביר עו"ד אלי גון, המייצג את האלמן בתביעה שהגיש נגד הראל, "להיות חולה זה לא ללכת לעבודה ולשכב במיטה עם חום. המנוחה לא גילתה על דבר המחלה, אך אין זה נובע מכוונת מירמה אלא מחוסר הבנה בסיסי".

לדבריו, "מדובר באישה פשוטה ללא השכלה, שאינה דוברת את השפה ברמה מספקת עד כדי הבנת תצהיר בריאות. היה ראוי כי בנסיבות העניין, וכאשר מבוטח אינו מבין את הנאמר, בייחוד בשיחה כה קריטית, כי השיחה תיערך בשפתו של המבוטח ופנים על פנים אל מול סוכן ביטוח, כדי להתרשם מהמבוטח באופן בלתי אמצעי ולוודא שהוא מבין כל סעיף משאלון הבריאות".

"על-ידי חיתום טלפוני חברות הביטוח נוטלות סיכון שהחיתום לא יבוצע כהלכה", הוא אומר ומוסיף: "השאלות שעולות במקרה הזה חורגות מהעניין האישי שבין הצדדים ומצריכות דיון ציבורי להבטחת זכויותיהם של עולי אתיופיה, ועולים חדשים בכלל, אשר נמצאים בעמדה מוחלשת אל מול חברות הביטוח והבנקים, כמו גם אל מול נותני שירותים אחרים. במקרה הפרטי, מדובר בעוול בלתי נתפס והרס משפחה המונה 7 נפשות, לרבות ילדים קטנים".

עוד נזכיר כי בחתימה הראשונה על הפוליסה, המבוטחים מתחייבים לוויתור סודיות ומאפשרים לחברת הביטוח גישה לתיק הרפואי שלהם. עולה התהייה מדוע הראל - שיכולה הייתה להבין כי מדובר במבוטחת שלא הבינה מה נשאלה - לא ניגשה לתיק הרפואי מראש לבדוק את רלוונטיות הפוליסה של בני הזוג.

הראל: "עורך הדין בחר דרכים פסולות"

תגובת הראל: "ההחלטה התקבלה על בסיס שיקולים מקצועיים בלבד, וניסיון עורך דינה של המבוטחת לקשור בין מוצאה של המבוטחת לבין דחיית התביעה ראוי לכל גנאי, וטוב היה אילולא נטען. ככל הנראה, משהבין עורך דינה של המנוחה כי אין כל זכאות לקבלת כספי הביטוח, הוא בחר בדרכים פסולות אותן הראל מגנה בתוקף".

תגובת הממונה על הביטוח במשרד האוצר: בלשכת הממונה מזכירים כי לאחרונה נשלחה תזכורת לחברות הביטוח, ובה התייחסות עקיפה לצורך להתאים את שפת השיחה למבוטח. "גוף מוסדי יתאים את אופן החיתום הרפואי לסוג המידע המבוקש ולמאפייני המועמד לביטוח".

נזכיר כי מדובר בטיוטה בלבד לתקנות שייכנסו לתוקף בחודשים הקרובים. "טיוטת החוזר מסדירה עקרונות לעריכת חיתום רפואי, ובכלל זאת, את חובת חברת הביטוח להתאים את השאלות למאפייני המועמד ולשאול שאלות ברורות ופשוטות. בנוסף, טיוטת החוזר קובעת את חובת חברת הביטוח לקבל מידע רפואי של המועמד לביטוח, במקרים מסוימים, כבר בעת הצירוף לביטוח".

לשאלה האם אי-הקראת הסעיף "אחר" בשאלון הרפואי מטילה את האחריות לגילוי המחלה על חברת הביטוח, משיבים כי "חברת ביטוח רשאית לטעון ל'אי-גילוי' אף אם לא נשאל המבוטח שאלה כללית על כל מחלה 'אחרת', ובכל מקרה יש לבחון כל מקרה על נסיבותיו".

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא נתח שוק וצרכנות?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988