חברת הביטוח טוענת ששיקרת? תתווכח וייתכן שתקבל תגמולים

על-פי רוב מנעו בתי המשפט ממבוטחים ששיקרו בכוונת מרמה את התגמולים, אך במקרים בודדים פסקו דווקא לטובת המבוטח ■ מדריכים בתחום

פטיש דין משפט גזר דין עתירה דין וחשבון / צלם: פוטוס טו גו
פטיש דין משפט גזר דין עתירה דין וחשבון / צלם: פוטוס טו גו

בתי המשפט נדונו מקרים שבהם התגלה כי מבוטחים ענו תשובות לא כנות בתהליך מכירת הפוליסה, או כאשר כבר אירע המקרה הביטוחי. סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 ("חוק חוזה הביטוח") - אשר קובע כי "המבוטח או המוטב מסרו למבטח עובדות כוזבות, או העלימו ממנו עובדות בנוגע למקרה הביטוח, והדבר נעשה בכוונת מרמה - פטור המבטח מחובתו" - מעניק לחברת הביטוח פטור מתשלום תגמולים במקרה שבו המבוטח שיקר בכוונת מרמה.

בתי המשפט בחנו את משמעות המושג "מרמה" ובדקו האם כוונת המבוטח הייתה להונות את חברת הביטוח ולהתעשר על חשבונה, או שהדבר נעשה בתום-לב. במרבית המקרים מנעו בתי המשפט ממבוטחים ששיקרו לחברת הביטוח בכוונת מרמה את תגמולי הביטוח וזאת "למען יראו וייראו", אך עם זאת נראה כי ישנם מקרים בודדים שבהם פסק בית המשפט דווקא לטובת המבוטח לפנים משורת הדין.

א' הינו בעל אזרחות ישראלית ואמריקאית ומתגורר כ-35 שנה בארה"ב. באחד הימים פנה א' למוקד מכירות טלפוני של חברת ביטוח ורכש פוליסה, המיועדת להעניק כיסוי ביטוחי בארץ ובחו"ל והמותאמת במיוחד בעבור אנשים המחלקים את זמנם בין כמה מדינות. בשיחת המכירה שהתנהלה בעברית, מילא המוכרן מטעם חברת הביטוח הצהרת בריאות על בסיס שאלות ששאל את א'. כאשר נשאל א' שאלה העוסקת בהפרעות בבלוטת התריס, השיב בשלילה ועל בסיס הצהרה זו הנפיקה חברת הביטוח פוליסה בעבורו.

בחלוף 3 חודשים ממועד רכישת הפוליסה, פנה א' למוקד הנתבעת בבקשה לאישור דחוף לכיסוי עלויות ניתוח מאחר ועבר ניתוח להסרה חלקית של בלוטת התריס. לאחר בירור השיבה חברת הביטוח ל-א' כי החליטה לדחות את בקשתו לכיסוי ההוצאות רפואיות הנוגעות לתהליך הכירורגי שעבר בבלוטת התריס מאחר ומסר לה מידע שקרי וכי הפר את חובת הגילוי כלפיה המעוגנת בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981. א' טען בתגובה כי חברת הביטוח לא העבירה אליו שאלון בכתב ולא החתימה אותו ידנית על התשובות שהשיב בשיחת המכירה. עוד טען התובע, כי אינו שולט בשפה העברית ולכן לא היה מודע במידה מיטבית למשמעות השאלות שנשאל בשיחת המכירה.

חברת הביטוח טענה כי ישנו תיעוד רפואי שלפיו סבל התובע שנים רבות מבעיות בבלוטת התריס ולכן לא מסר לה מידע נכון בשיחת המכירה. לדבריה, הסתיר א' בכוונת מרמה את עברו הרפואי ביחס לבלוטת התריס ולכן היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח בעבורו. התברר כי במועד רכישת הפוליסה ידע א' כי הוא אמור לעבור הליך ניתוחי בבלוטת התריס, אך נמנע מלגלות מידע זה בכדי לממן הליך רפואי תמורת פרמיה נמוכה ולכן מסר מידע שקרי לחברת הביטוח על אודות מצבו. בית המשפט התרשם כי א' שולט בשפה העברית ולכן לא היה יסוד לטענותיו ביחס לאי-שליטה מספקת בשפה בעת רכישת הפוליסה בשיחת המכירה. בית המשפט האזין לשיחה המוקלטת עם המוכרן ונוכח לגלות כי א' לא דיבר באנגלית במשך השיחה ולא ביקש שיתורגם לו מושג כלשהו. באשר לטענתו של א', שלפיה לא קיבל את הצהרת הבריאות מודפסת בכתב, התגלה כי הוא עשה שימוש בפוליסה בעזרת כרטיס מבוטח במשך שהותו בארה"ב ולכן השתמע כי קיבל העתק מהשאלון והצהרת הבריאות הייתה בידיו כל העת.

בית המשפט ציין כי במציאות הטכנולוגית והעסקית הנהוגה כיום, מבוטחים רוכשים כיסוי ביטוחי בטלפון או באינטרנט - ולכן אין כל פסול בשאלון טלפוני. בית המשפט דחה את תביעתו של א' וקבע כי התנהלותו שוללת את זכותו לקבלת תגמולי ביטוח. נקבע כי חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולים ל-א' וכי פעלה בהתאם לסמכותה ולא הפרה את חוזה הביטוח.

בשם הבן

במקרה אחר ביטחה חברת ביטוח מכונית הרשומה בבעלותו של ל' בפוליסה לביטוח מקיף. אמו של ל' ,ש', נרשמה כבעלת הפוליסה. הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי לכל נהג מגיל 24 ומעלה כך שביטחה את נהיגתם של האם והבן. באחד הימים, בזמן שנהג ל' במכוניתו, סטה לשוליים, פגע בתמרור ונעצר בתעלה שבסמוך לכביש. כתוצאה מהתאונה ניזוקה המכונית ושמאי קבע את הנזק כ"אובדן גמור". ל' ואמו ש' מסרו לחברת הביטוח מידע שלפיו ש' היא זו שנהגה במכונית במועד התאונה וכך אף נרשם בטופס ההודעה על התאונה. חברת הביטוח חקרה את נסיבות התאונה וגילתה כי המידע באשר לנהיגתה של ש' במכונית הינו שיקרי וכי ל' הוא זה שנהג ברכב במועד התאונה. בעקבות כך דחתה את דרישתה של ש' לתשלום תגמולי ביטוח בגין הנזק שנגרם.

בעקבות דחיית הדרישה לתשלום תגמולי ביטוח הגישה ש' תביעה לבית משפט השלום. בכתב התביעה טענה לראשונה כי מי שנהג ברכב בזמן התאונה היה בנה ל'. ש' הסבירה, כי עשתה את שעשתה מתוך חשש מפני שלילת רישיון הנהיגה של בנה מאחר והתנהל נגדו הליך משפטי בגין נהיגה בשכרות, וחששה כי אם ייוודע שבנה היה מעורב בתאונה יישלל רישיונו. ש' הוסיפה כי ל' בנה פנה אליה בדמעות והתחנן בפניה שלא תספר את האמת על זהותו כנוהג ברכב בשעת התאונה, והיא מצדה לא יכלה לעמוד מול תחנוניו ולכן מסרה מידע שלפיו היא זאת שנהגה ברכב. עוד הבהירה, כי מאחר וידעה שגם נהיגתו של בנה ל' מכוסה בפוליסה (הואיל והינו מעל גיל 24) שיערה כי לחברת הביטוח לא יהיה עניין בשאלת זהות הנהג.

גם ל' העיד כי חשש שחברת הביטוח תודיע למשטרה על אודות התאונה וזו תשלול מיד את רישיונו. עם זאת הבהיר כי לא התכוון בכך לקבל תגמולים שלא מגיעים לו בדרך של מרמה וזאת מאחר שידע, כי בכל מקרה אמו זכאית לתגמולי ביטוח מתוקף הפוליסה ברשותה. חברת הביטוח טענה בתגובה כי אין זה משנה מה היה המניע לכך שהוצג לה מידע שיקרי בדבר זהות הנהג, ולכן היא פטורה מתשלום תגמולי ביטוח ל-ש'.

בית המשפט קבע כי במקרה זה אין לפטור את חברת הביטוח מחובתה לשלם תגמולי ביטוח רק בשל מסירת המידע השקרי בדבר זהות הנהג, והדגיש כי יש להוכיח "כוונת מרמה". בית המשפט שוכנע כי המניע למסירת המידע בדבר זהות הנהג היה החשש מפני העברתו למשטרה ולא מתוך כוונה לקבל כספים במרמה מחברת הביטוח. עם זאת, מאחר ובית המשפט לא היה מעוניין לעודד מבוטחים נוספים בעתיד למסור מידע מוטעה לחברות הביטוח, לא חייב את חברת הביטוח בהוצאות משפט.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988