חברת הביטוח מעכבת תשלום תגמולים? אולי תזכו בריבית מיוחדת

מסגר שנפגע קשה בתאונת עבודה, אישה שמכוניתה נשרפה והוכרזה אובדן גמור ותלמידה בגן שנחבלה בעינה - שלושתם טענו לאיחורים משמעותיים ■ מה קבע בית המשפט בעניינם? ■ מדריכים בתחום

תאונת דרכים / צילום: שאטרסטוק
תאונת דרכים / צילום: שאטרסטוק

סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 ("חוק הביטוח") קובע כי "מבטח שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום-לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם, יחייבו בית המשפט בתשלום ריבית מיוחדת". סעיף זה נועד להרתיע את חברות הביטוח מלהשהות את חיוביהן שאינם שנויים במחלוקת, ולהוות מנגנון עונשי כלפיהן. הסעיף מבטא את השאיפה להמריץ את המבטח לשלם את אותם הסכומים אשר אינם שנויים במחלוקת, סמוך ככל הניתן למועד מקרה הביטוח. מדובר בסעיף ייחודי שמאפשר לבית המשפט לפסוק פיצוי עונשי, שלא נועד להעמיד את המבוטח במצב שבו היה לפני כריתת החוזה, אלא לפצותו בנסיבות מיוחדות. נבחן כיצד פסקו בתי המשפט במקרים שונים שבהם ביקשו המבוטחים פסיקת ריבית מיוחדת לחובת חברת הביטוח.

פ', מסגר במקצועו, עבד כ-20 שנה אצל מעסיקתו בעבודות מסגרות. כחלק מעבודתו הנפיקה בעבורו חברת ביטוח שתי פוליסות ביטוח חיים, הכוללות כיסוי למקרה אובדן כושר עבודה. בשנת 2007 אירעה ל-פ' תאונת עבודה קשה, כאשר נפל מגובה 4.5 מטרים במפעל שבו עבד ונחבל בגב, בירך ימין ובראשו. עקב הפגיעות עבר פ' כמה ניתוחים ונגרמה לו הגבלה ניכרת בתנועה וצליעה, והוא שב לעבודתו לאחר כ-4 חודשים שבהם שהה בחופשת מחלה.

בשנת 2008 אירעה ל-פ' תאונת עבודה נוספת, שבה נחתך ממסור דיסק באמה השמאלית. התאונה גרמה לפגיעה בעצבים ובגידים של כף-יד שמאל ולאיבוד כושר הכיפוף באצבעות. בעקבות התאונה שהה פ' בחופשת מחלה במשך כמה חודשים, עבר כמה ניתוחים והחל לפתח תסמינים של מחלת נפש כתוצאה מהמצב הרפואי שאליו נקלע. בעקבות מצבו, קבעה לו הוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי 100% נכות לצמיתות. לאור הקביעה, פנה פ' לחברת הביטוח על-מנת שתשלם לו תגמולי ביטוח מכוח הפוליסות שברשותו. חברת הביטוח הכירה בדרישתו, ושילמה לו תגמולי ביטוח חודשיים עד 31 באוגוסט 2010. ואולם החל בחודש ספטמבר 2010 הפסיקה חברת הביטוח לשלם ל-פ' תגמולי ביטוח.

בעקבות כך פנה פ' לבית המשפט בתביעה כנגד חברת הביטוח, וביקש כי ישולמו לו כל תגמולי הביטוח שהפסיד עד הדיון בתביעה (בסך 239,453 שקל) וכי חברת הביטוח תחויב להמשיך לשלם לו את תגמולי הביטוח החודשיים כל עוד הוא במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט. נוסף על כך טען כי על חברת הביטוח לשלם לו פיצויים בגין עוגמת-נפש ואף ריבית מיוחדת בשיעור המרבי, בהתאם לסעיף 28א' לחוק הביטוח.

חברת הביטוח טענה בתגובה כי יש לדחות את תביעתו של פ', מכיוון שלא איבד את כושר עבודתו. בתום 5 שנים שבהן התקיימו דיונים וחקירות רבות, הודיעה חברת הביטוח כי היא חוזרת בה מכל טענותיה נגד פ', וכי תשלם לו את הכספים המגיעים לו על-פי פוליסות הביטוח שברשותו. מאחר שסעיף 28א' לחוק הביטוח קובע כי מבטח שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא בתום-לב יכול שיחויב בתשלום "ריבית מיוחדת", בחן בית המשפט האם הפסקת התשלום מטעם חברת הביטוח הייתה בתום-לב. לאחר בחינת הנסיבות, סבר בית המשפט כי הפסקת התשלום הייתה שלא בתום-לב. התברר כי חברת הביטוח הפסיקה לשלם לתובע תגמולי ביטוח על-פי קביעתו של רופא כלשהו, שאת שמו ואת חוות-דעתו לא המציאה לתובע או לבית המשפט. לכן למעשה, לא היה ידוע מדוע החברה הפסיקה לשלם ל-פ' תגמולי ביטוח.

לאור זאת קבע בית המשפט כי יש לחייב את חברת הביטוח בריבית עונשית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק הביטוח. עם זאת, בית המשפט זקף לזכותה של חברת הביטוח את העובדה שוויתרה על הגשת סיכומים ושילמה לתובע את תגמולי הביטוח לפני השלבים האחרונים של ההליך השיפוטי. לכן לא חייב בית המשפט את חברת הביטוח במלוא הפיצוי העונשי, אלא בפיצוי מופחת.

מקרים נדירים

רכבה של ע' נשרף והוכרז אובדן גמור. בגין האירוע שילמה חברת הביטוח ל-ע' תגמולי ביטוח. להפתעתה, גילתה ע' כי חברת הביטוח החסירה מהתשלום כ-20 אלף שקל שאותם לא שילמה לפי שוויו של הרכב. ע' פנתה לבית המשפט, וטענה כי יש לפצותה בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק הביטוח, הואיל וחברת הביטוח עיכבה אצלה את הפיצוי שאינו שנוי במחלוקת לכמה חודשים. עוד טענה, כי רק לאחר שפנתה באמצעות עורך דינה אל חברת הביטוח, הסכימה החברה לשלם את הסכום שהחסירה ממנה. מנגד טענה חברת הביטוח כי שילמה ל-ע' את מלוא הסכום שבו הייתה חייבת, ולכן אין זה המקום לפסיקת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק הביטוח. האם צדקה חברת הביטוח? מתי פוסקים ריבית מיוחדת למבוטח?

בית המשפט ציין כי את הסכום שאינו שנוי במחלוקת שילמה חברת הביטוח בסופו של דבר מבלי ש-ע' נדרשה לפתוח הליך משפטי. הודגש כי יש להתיר את תשלום הריבית המיוחדת רק באותם מקרים מיוחדים ונדירים שבהם הוכח באופן ברור חוסר תום-לב של המבטחת בסירובה לקיים את חיובה. עם זאת, נראה היה לפי הנסיבות כי עד שלא פנתה ע' אל עורך דינה, לא טרחה חברת הביטוח לשלם את הכסף. בית המשפט קבע כי בהתנהלות זו כשלעצמה יש חוסר תום-לב שבגינה בא סעיף 28א' לחוק לפצות. לאור זאת קבע בית המשפט כי חברת הביטוח תשלם ל-ע' ריבית מיוחדת בשיעור של 5% משווי הרכב.

פציעה בחופשה

ט' הייתה תלמידה בגן ילדים עירוני, כאשר נפצעה בחופשה אצל קרובי משפחה ונחבלה בעינה. הקרן לביטוח תאונות אישיות לתלמידים מטעם הממשלה (בהתאם לתנאי ההסדר) חבה בתשלום פיצוי בכל מקרה של נכות חלקית וקבועה בהתאם למכפלת האחוזים הקבועים לאותה נכות מסך 100 אלף דולר, וכן בפיצוי בעבור ימי אשפוז. הקרן שילמה ל-ט' סכום פיצוי שלא היה שנוי במחלוקת, בסך 15 אלף דולר.

בעקבות כך הגישה אמה של ט' תביעה כנגד הקרן, וטענה כי יש לפצותה בגין ההסדר בסך נוסף של 30 אלף דולר, ולחייב את הקרן בתשלום ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א' לחוק הביטוח. הקרן טענה כי אין מקום לדרישותיה של ט', שכן פעולותיה התקיימו בתום-לב. במשך הדיון הוצגה חוות-דעת מטעם ט', שלפיה נקבעה לה נכות בשיעור של כ-50% בשל הפגיעה בעין. מנגד צירפה הקרן חוות-דעת מטעמה, אשר בה נקבע כי הנכות הינה בשיעור של 30% בלבד מאחר שקיימת אפשרות לשיקום עצב הראייה של ט' על-ידי השתלת עדשה מלאכותית או עדשת מגע. בית המשפט מינה בנוסף מומחה מטעמו אשר קבע אף הוא כי נכותה של ט' הינה בשיעור של 30% בלבד. בהתאם לכך נקבע כי ט' זכאית לפיצוי נוסף בסך 15 אלף דולר.

בית המשפט בחן האם יש להטיל ריבית מיוחדת על הקרן, וציין כי היה עליה לפצות את ט' תוך 30 יום ממועד קיומה של קביעה סופית של אחוזי הנכות (על-ידי מומחה מטעמה), אך בפועל שילמה את הסכום באיחור של 3 חודשים. נוסף על כך, יתרת הסכום (לאחר קביעת הנכות על-ידי מומחה בית המשפט) עדיין לא שולמה ודבר זה הינו בגדר מקרה חריג המצדיק פסיקת ריבית מיוחדת. בית המשפט ציין כי תום-לבה של המבטחת נבחן גם על-פי מכלול נסיבות המקרה, ולא רק בנוגע לסיכויה והיקפה של תביעת הביטוח. נפסק כי יש לחייב את הקרן בריבית מיוחדת בשיעור של 25% מסך התביעה.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988