הצד השלילי ברפורמה: ייעוץ רפואי יתייקר, בעיקר במכבי

בצד ההישג הצרכני שהביאה עימה הרפורמה בניתוחים הפרטיים, עליה כתבנו כאן אתמול (ג'), יש גם צד שלילי שקשור לגובה ההשתתפות העצמית שישלמו מעתה חברי הביטוחים המשלימים עבור ייעוץ רפואי עם מומחה (חוות דעת נוספת) - זאת אחרי ביטול מה שמכונה "מסלול החזר".

ל"גלובס" נודע כי במסגרת הרפורמה, משרד הבריאות אישר לקופות החולים לייקר את ההשתתפות העצמית במקרים שבהם כבר היו לקופות הסדרים קיימים, ובמקביל אישר המשרד את ההסדרים החדשים בקופות שלא הנהיגו עד היום רשימות מומחים סגורות (הסדר) עבור ייעוץ. כך למשל, ההשתתפות העצמית עבור ייעוץ במסגרת הביטוחים המשלימים של הכללית תעלה 170 שקל החל מ-1 באוגוסט הקרוב, לעומת 120 שקל עד היום. בלאומית, בה לא הונהג עד היום מסלול הסדר עבור ייעוץ, תעלה ההשתתפות העצמית 200 שקלים. במאוחדת תעלה ההשתתפות העצמית 200-250 שקלים (תלוי בתחום הרפואי וברופא), ואילו במכבי תשלמו הכי הרבה: 300-500 שקל.

במשרד הבריאות מסבירים כי העובדה שמכבי נאלצה לנקוב במחיר הגבוה ביותר נובעת מן העובדה כי עד היום לא היו לה שום הסדרים עם רופאים מומחים שאינם חלק מארגון הרופאים העצמאיים של הקופה, גם לא בתחום הניתוחים הפרטיים, ועל כן כושר המיקוח של הרופאים מול מכבי היה גבוה יותר.

גורמים במשרד הזכירו גם את הגירעון בביטוח המשלים של מכבי, שנובע משימוש גבוה בשירותי הביטוח מצד הלקוחות - נתון חיובי מבחינה צרכנית אך שלילי בכל הנוגע להיבט הכלכלי של הקופה. כדי לסבר את האוזן, לפני ביטול "מסלול ההחזר", מבוטח של מכבי יכל היה לקבל ייעוץ מכל רופא מומחה ולקבל החזר של עד כ-600 שקל. אם הרופא גבה למשל 1,000 שקל עבור הייעוץ, העלות למבוטח אחרי קבלת החזר עמדה על 400 שקל. כעת, לפחות בחלק מהמקרים, מבוטח מכבי יצטרך לשלם 500 שקל - כלומר 100 שקלים יותר. גורמים בהסתדרות הרפואית אמרו הערב ל"גלובס" כי ההשתתפות העצמית הגבוהה שישלמו מבוטחי מכבי עבור ייעוץ, היא עוד חיזוק לעמדת הארגון ולפיה הרפורמה המדוברת לא רק פוגעת ברופאים - אלא גם בצרכנים.

כפי שפרסמנו אתמול, בכל הקשור לתחום הניתוחים הפרטיים, נראה כי הרפורמה של משרדי הבריאות והאוצר כבר הצליחה מבחינה צרכנית: רוב רובם של הרופאים המומחים הצטרפו לרשימות ההסדר של הקופות, וברוב המקרים ההשתתפות העצמית עבור הניתוח הפרטי נמוכה משמעותית מהעלות ששולמה לאותם רופאים בעבר במסגרת "מסלול החזר". כך למשל, הקופות כללית, לאומית ומאוחדת גייסו להסדר שלהן את בכיר המנתחים בתחום המוח, מנהל המערך הנוירו-כירורגי באיכילוב, פרופ' צביקה רם. מכבי נותרה היחידה שלא גייסה את רם, אבל כמו הקופות האחרות גייסה את בכיר מנתחי הלב, פרופ' אהוד רענני משיבא.

בדיקה פשוטה באתרי האינטרנט של הקופות מגלה שונות גדולה מאוד בעלויות ההשתתפות העצמית עבור אותם ניתוחים ממש ועם אותם מנתחים בדיוק. כך למשל, עבור ניתוח ראש הכולל פתיחה של הגולגולת (לא עלינו), אותו מבצע בין היתר פרופ' רם, תשלמו ב"לאומית כסף" השתתפות עצמית כבדה למדי בסך 13,458 שקל וב"לאומית זהב" 8,879 שקל. לעומת זאת, במאוחדת "עדיף" תשלמו 5,838 שקל ובאוחדת "שיא" רק 975 שקל.

בכללית תשלמו אפילו פחות: 3,384 שקל בכללית "מושלם" ו-846 שקל בלבד ב"פלטינום". כדי לסבר את האוזן, ניתוח כזה ללא ביטוח עולה כ-80 אלף שקל: 65 אלף למנתח ו-15 אלף עבור שירותי חדר ניתוח ואשפוז. עד לרפורמה, בעלי הביטוחים המשלימים והפוליסות הפרטיות היו צריכים לשלם את הסכום הזה מכיסם ולקבל החזר של 50%-80% לכל היותר, מה שעדיין השאיר אותם עם "נזק" כלכלי כבד. כשמסתכלים על המספרים האלה, אפשר לקבוע כי הרפורמה כבר הצליחה בהיבט הצרכני.

הכללית לא תמיד הכי זולה, שימו לב: עבור ניתוח מעקפים בלב שיבוצע על ידי פרופ' אהוד רענני (שיבא), תשלמו במאוחדת 975 -5,838 שקל (לפי רובד הביטוח), ואילו בכללית תשלמו 2,000 - 9,844 שקל. למעשה, גם אם מבוטחי הכללית יבחרו במקביל של רענני, פרופ' גידי סהר מסורוקה, הם ישלמו 2000 - 9,844 שקל, למרות שסהר הוא רופא של הכללית. באתר של מכבי ושל לאומית, לא ניתן היה לקבל את המידע על גובה ההשתתפות העצמית לניתוח הזה.

הרופאים נפגעים

באופן אירוני, מי שמקשה מעט על הצלחת הרפורמה הוא דווקא שר הבריאות יעקב ליצמן, שדרש מכל קופה לגבש רשימה של 50 רופאים אותם ניתן יהיה לבחור מחוץ לרשימות הסגורות ולקבל החזר על פי התקרות שהיו נהוגות בעבר. על פי הערכות, ליצמן מבקש לרצות בכך קבוצה קטנה של רופאים בכירים, שרואים עצמם נפגעים מהרפורמה. גורמים במשרד הבריאות מאוד לא אוהבים את הדרישה הזאת ובעיקר את היעדר הקריטריונים לגיבוש רשימות הרופאים שיוחרגו מהרפורמה. חלקם אף רמזו בשיחה עם "גלובס" כי ללא קריטריונים ברורים וסבירים, הדבר לא יעמוד במבחן בג"ץ.

אבל בעוד שהכוכבים הגדולים מתחום הלב, המוח והאונקולוגיה נהנים מהסכמים טובים יחסית מול חברות הביטוח וקופות החולים גם לאחר הרפורמה, הנפגעים האמיתיים הם רוב רובם של הכירורגים שמבצעים ניתוחים פשוטים יחסית שעלותם כמה אלפי שקלים בודדים.

"נתקלתי במנהל מחלקה שביקשו ממנו באחת הקופות להסכים להסדר של 1,100 שקל ברוטו לניתוח, כולל פגישה אחר כך עם המנותח לביקורת. זו השפלה", מספר רופא בכיר. לדבריו, במבחן התוצאה יהיו רופאים שיעדיפו להפחית משמעותית את היקף הפעילות הפרטית שלהם - מה שיגביר את העומס על המערכת הציבורית. "תוספת התקציב שמדברים עליה היום כדי להתמודד עם הגידול הצפוי בפעילות הכירורגית של בתי החולים הציבוריים רחוקה מלהספיק, ולכן מי שיפגע זה הציבור", הוא טוען. "רוצים לסגור את הרפואה הפרטית? אני בעד, אבל תשלמו לנו כמו שמגיע לנו", הוא מוסיף.