העליון במסר למבוטחים המקצועיים: "היזהרו בביטוח האחריות"

בפסק דין שניתן לאחרונה ועסק במשטרים ביטוחיים שונים הנהוגים בפוליסות אחריות מקצועית, מזהיר ביהמ"ש העליון את ציבור המבוטחים ומתרה בהם לוודא כי נשמר בעניינם רצף ביטוחי

החלטה של בית המשפט העליון שניתנה באחרונה מנסה להעלות את המודעות בקרב מבוטחים מקצועיים למשטרי האחריות השונים הקיימים בפוליסות אחריות מקצועית, וכן לזהירות המיוחדת הנדרשת במשולש מבוטח-סוכן ביטוח-חברת הביטוח והחשיבות שבשמירה על רצף ביטוחי.

השופט יצחק עמית נדרש לסוגיה זו, שעלולה להיות רלוונטית להרבה גורמים מקצועיים במשק הישראלי ובכלל אלה עורכי דין, רואי חשבון, רופאים, מהנדסים ועוד.

החלטת בית המשפט העליון ניתנה במסגרת בקשת רשות ערעור שהגיש רופא שיניים. הרופא נתבע בשנת 2011 על-ידי פציינטית לשעבר שלו, בתביעת פיצויים ונזקי גוף, בשל טיפול שיניים כושל שניתן לה לטענתה בשנת 2008, והוא חויב על-ידי בית המשפט לשלם לה פיצויים.

עניינה של הבקשה בהודעת צד ג' ששלח הרופא לחברת הביטוח אליהו, שביטחה אותו בתקופה הרלוונטית (2006-2009) בפוליסת אחריות מקצועית המבוססת על "מועד התביעה" ("Claims Made Basis"), קרי, משטר ביטוחי החל רק אם אכן הפוליסה הייתה בתוקף בעת הגשת התביעה.

הרופא מצא עצמו ללא כיסוי ביטוחי

במסגרת פסק הדין של בית המשפט השלום, נקבע כי הרופא התרשל בטיפול שנתן לפציינטית וכן במעקב אחר שיקומה. בהתאם לקביעה זו נפסקו לזכותה של התובעת (הפציינטית) 255 אלף שקל בצירוף שכר-טרחת עורך דין, בסך כ-60 אלף שקל.

בכל הקשור להודעת צד ג', קבע בית משפט השלום כי במעבר הביטוחי שעשה הרופא מחברת הביטוח הראל לחברת אליהו (בשנת 2006), לא הוסבר לו כראוי על-ידי סוכן הביטוח (שהיה שלוח של אליהו) את הנפקות שעולה במעבר בין פוליסות המבוססות על "מועד התביעה" (כפי שבוטח באליהו), לבין פוליסה המבוססת על "מועד האירוע" ("Occurrence"), כפי שבוטח בחברת הראל.

כפועל יוצא מהתנהלותו של סוכן הביטוח של הראל, ועל אף שהרופא ביטח עצמו במהלך השנים (ברציפות) אצל מבוטחות שונות, מצא עצמו הרופא בסופו של דבר ללא כיסוי ביטוחי. משכך, נקבע כי על חברת אליהו לשפות את הרופא "כאילו הייתה בידו פוליסת ביטוח המבוססת על מועד האירוע".

לצד קביעה זו, בית משפט השלום פסק כי לרופא יש "אשם תורם" של 30%, מכיוון שהרופא לא בדק את ההבדל בין הפוליסה שהייתה לו באליהו, לבין הפוליסה החדשה שאותה רכש בשנת 2009 מארגון MPS (ארגון אנגלי שמשפה את חבריו בתביעות רשלנות רפואית). זאת, על אף שידע שיש בעיה בכיסוי הביטוחי באליהו (מאחר שהוגשה נגדו תביעה אחרת). בנוסף, בית משפט השלום פטר את אליהו מלשפות את הרופא בגין השבת עלות הטיפול לתובעת (סך של 93,000 שקל).

ערעורים שהגישו אליהו והרופא לבית המשפט המחוזי, הן על חבות אליהו על-פי הפוליסה במסגרת הודעת הצד השלישי והן על האשם התורם שיוחס לרופא - נדחו. זאת, תוך שהמחוזי קובע כי הפוליסה ממשיכה לחייב את אליהו בשל התנהלותה הרשלנית. זאת, למעט טענה אחת שטענה אליהו, שלפיה יש להפחית מסכום השיפוי דמי השתתפות עצמית, בסך 10,000 דולר.

בית המשפט העליון דחה את בקשת רשות הערעור שהגיש הרופא, תוך שהוא מגיע לכלל מסקנה כי אין מקום להתערב במסקנותיו של בית המשפט המחוזי ובקביעות העובדתיות של הערכאות הנמוכות יותר.

חרף העובדה שבקשתו של הרופא נדחתה, האריך השופט עמית בעובדות המקרה ובטענות הרופא. זאת, כדי שתועלה המודעות בקרב מבוטחים מקצועיים למשטרי האחריות השונים הקיימים בפוליסות אחריות מקצועית, לזהירות המיוחדת הנדרשת במשולש מבוטח-סוכן הביטוח-חברת הביטוח וכן החשיבות בשמירה על רצף ביטוחי.

השופט עמית ציין כי סוגיה זו (משטרים ביטוחיים שונים בפוליסות לאחריות מקצועית) "היא נושא מורכב שאינו נהיר לאדם מן היישוב, שהוא בבחינת מי שאינו יודע לשאול". בהתאם, מדובר בנושא המצוי בתחום המומחיות של חברות הביטוח וסוכני הביטוח, ועליהם חל הנטל להסביר לאוזני לקוחותיהם בדבר השוני שבין משטר ביטוחי אחד למשנהו, קובע השופט.

לצורך הבהרת הסוגיה הסביר השופט עמית כי בפוליסת ביטוח אחריות המבוססת על "מועד התביעה", "הכיסוי הביטוחי מותנה בכך שהתביעה הוגשה כאשר הפוליסה בתוקף, וזאת על אף שלמבוטח אין שליטה על המועד שבו יתגלה הנזק מושא הפוליסה, או על המועד שבו יחליט הניזוק להגיש נגדו תביעה". בכך, נבדל ביטוח אחריות זה ממרבית סוגי פוליסות הביטוח, שהכיסוי הביטוחי בהן חל על אירועים שהתרחשו בתקופת הביטוח, כגון: ביטוחי רכוש וביטוח מעבידים.

השופט עמית ציין עוד כי "הרציונל" שעומד מאחורי המשטר הביטוחי של "מועד התביעה", הוא מציאת פתרון ל"בעיה" המכונה בתחום הביטוח "בעיית הזנב הארוך" (long tail). כדוגמה לבעיה זו, ציין השופט עמית, את עולם עריכת הדין, שבו יכול להיווצר מצב שלפיו עורך דין שנתן שירות משפטי ללקוחו, ייתבע כעבור 6 שנים בגין רשלנות מקצועית, בגין אותו שירות. מסיבה זו, מסביר השופט העליון, ישנה חשיבות רבה לכך שהביטוח המקצועי יימשך גם לאחר הפרישה מהמקצוע.

לעומת זאת, מבהיר השופט עמית, במקרה שבו מדובר בפוליסת אחריות מקצועית המבוססת על "מועד האירוע" - "הכיסוי הביטוחי מותנה בכך שמקרה הביטוח מושא הכיסוי הביטוחי, אירע בתוך תקופת הביטוח".

"'שקט נפשי' לרוכשי המוצר הביטוחי"

במקרה של רופא השיניים, מסביר השופט עמית, היה "על המבטחת ועל הסוכן להסב את תשומת-לב המבוטח (רופא השיניים, מ' ש') כי המעבר למשטר ביטוחי שונה עלול להציב אותו לעיתים בעודף ביטוחי, ולעיתים בפני שוקת שבורה, על אף ששילם את הפרמיה כסדרה".

לדברי עמית, "תוצאה קשה זו מנוגדת למטרה העומדת בבסיס רכישת הביטוח, שעניינה 'הקניית "שקט נפשי' לרוכשי המוצר הביטוחי".

באותם מקרים שבהם עלול המבוטח למצוא עצמו בפני שוקת שבורה, יש באפשרות המבוטח להקדים תרופה למכה ולכסות על החורים הביטוחיים שנוצרו בפוליסה, באמצעות רכישת "זנב תביעות" ("Tail" או "Runoff").

נושא זה, של המשטרים הביטוחיים השונים והחשיבות ביצירת "רצף ביטוחי", צוין בשולי החלטתו של השופט עמית אבל כאמרת-אגב בלבד. עם זאת, לא ניתן להפריז בחשיבות הנושא, ועל כך ניתן ללמוד מהשורה האחרונה בפסק הדין: "מבוטחים, היזהרו בביטוח האחריות שלכם ושמרו על רצף ביטוחי".

צרו איתנו קשר *5988