המחלוקת בין כללית והראל: דרישה למנות שופט בדימוס לבוררות בין הצדדים

חברת הביטוח וקופת החולים מסוכסכות על רקע פרשנות של חוזה בין הצדדים • במוקד: כללית טוענת שמגיעים לה סכומים גבוהים יותר מהראל בגין תביעות מבוטחים • כעת פנתה כללית לביהמ"ש ודרשה לקדם את הבוררות שתקועה במשך שנתיים

סניף קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית / צילום: תמר מצפי
סניף קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית / צילום: תמר מצפי

סכסוך משפטי על עשרות מיליוני דולרים בשנה בין שירותי בריאות כללית לבין חברת הביטוח הראל מעלה אבק ולא מתקדם כבר למעלה משנתיים. על מנת להתניע מחדש את ההליך כללית פנתה לבית המשפט המחוזי בתל-אביב על מנת שימנה שופט עליון או מחוזי בדימוס על מנת שיכריע בבוררות בין הניצים.

במשך 25 שנה הנפיקה הראל פוליסות ביטוח לאחריות מקצועית רפואית. במסגרת פוליסת הביטוח התחייבה הראל לשפות את כללית בגין כלל החבויות הנובעות מכל תביעות האחריות המקצועית הרפואית שתוגשנה נגד כללית וכל מי שמטעמה ושמקורן באירוע שהתרחש באותה שנת פוליסה. תקרת סכום הביטוח עמדה בכל שנה על עשרות מיליוני דולרים.

אלא שהצדדים נקלעו למחלוקת פרשנית בנוגע לחוזה הביטוח. המשמעות, לכאן או לכאן, מצטברת לסכום של עשרות מיליוני דולרים בכל שנה בין השנים 2008 ל-2015. לטענת הראל, סכום הביטוח השנתי כולל גם את הסכום המצטבר של תשלומי ההשתתפות העצמית בהם נשאה כללית בכל תביעה ותביעה. בכללית טענו מנגד, שמדובר בטענה מופרכת לחלוטין. לדבריהם, פרשנות זו לא תיתכן כיוון שמדובר בסכומים ששולמו על ידי המבוטח ולא על ידי המבטח: "טענה זו מפחיתה באופן ניכר את סכום הביטוח השנתי בו התחייבה הראל לשאת, וזאת 'בדלת האחורית'. שכן, על בסיס טענה זו מגיעה 'הראל' מהר יותר למיצוי של תקרת 'סכום הביטוח השנתי' וזאת על אף שהיא עצמה לא נשאה לבדה במלוא סכום הביטוח השנתי אלא ביחד עם 'כללית' עצמה".

שופט או איש ביטוח?

לטענת כללית, אין היגיון בפרשנות הדווקנית של הראל, לאור העובדה כי המהות הכלכלית האמתית היא לקבל וודאות בנוגע לתקרת סכום הביטוח, ולאור העובדה כי בעבר הראל ניסתה לשנות את לשון החוזה כך שיתאים לפרשנות שלה.

בספטמבר 2019 חתמו כללית והראל על הסכם המסדיר מחלוקות שונות, ובין היתר גם סכסוך זה. נקבע, כי הסוגיה תוכרע בהליך בוררות על ידי עורכת הדין סיגל שלימוף. עוד נקבע, כי פסק הבוררות יינתן לכל המאוחר עד סוף שנת 2020. אלא שבפועל, עורכת הדין שלימוף סירבה בסופו של דבר לדון בתיק מנימוקים אישיים. בעקבות כך, התגלעה מחלוקת משמעותית בין הצדדים בדבר הבורר.

בהראל טענו כי הבורר המוסכם צריך להיות "מישהו מהתעשייה המצוי בפרקטיקה" של תחום הביטוח, ואף הציעו שמות של עורכי דין העוסקים בתחום ושל אנשי מקצוע נוספים מתחום הביטוח, אף ללא השכלה משפטית כמועמדים לשמש כבוררים. לעומת זאת בכללית סברו כי ראוי ששופט מחוזי או שופט עליון בדימוס יהיה הבורר שיכריע בסוגיה, לאור הטענה כי מדובר בסופו של דבר במחלוקת פרשנית של דיני חוזים. עוד טענו בכללית כי לאור כוחה האדיר של הראל בתחום הביטוח, קשה עד מאוד למצוא גורם המצוי בפרקטיקה שאיננו נמצא עמה בניגוד עניינים קיים או עתידי.

החשש מניגוד עניינים

"דרישתה העיקשת של 'הראל' למנות דווקא 'מישהו מהפרקטיקה' אינה במקומה נוכח החשש הכמעט מובנה לניגוד עניינים פוטנציאלי, בשים לב לכך ש'הראל' הינה שחקן מפתח בתחום הביטוח", טענו בכללית. "גם אם אותו 'מישהו מהפרקטיקה' יצהיר על ניגוד העניינים, הרי שלא ניתן להתעלם מהחשש כי הוא עשוי להימצא בניגוד עניינים בשל יחסיו העתידיים האפשריים עם הראל, אפילו יהא זה בבחינת 'שלח לחמך על פני המים'.
לאור כל זאת, מבקשת כללית מבית המשפט המחוזי בתל-אביב לכפות על הראל מינוי של שופט עליון או מחוזי בדימוס במקום עורכת הדין שלימוף שסירבה בסופו של דבר לדון בתיק שהשלכותיו מגיעות למאות מיליוני שקלים.

צרו איתנו קשר *5988