סופה של האחריות הציבורית?

"אנו בעיצומה של מהפכה, שהתוצאות שלה ישפיעו על הציבור הישראלי בעשור הקרוב. אני לא בטוח שכל מקבלי ההחלטות - במשרדי הבריאות והאוצר - מודעים לגודל השעה". את ההכרזה הזו מספק ד"ר אודי פרישמן, כיום מבכירי יועצי הבריאות בישראל, שמסתכל מהצד חצי מתוסכל על המהלך שבו נקטו שתי קופות החולים הגדולות בשוק - שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות, שהרחיבו את הכיסויים הרפואיים שהן מעניקות לחבריהן במסגרת השב"ן, והשפעותיו על משק הבריאות.

פרישמן נחשב למומחה בתחום ביטוחי הבריאות, אך יש לזכור שהוא פעיל בשוק זה שנים רבות, וחלק מהדברים שקורים בענף קשורים אליו באופן ישיר או עקיף. היום הוא מייעץ ללשכת סוכני הביטוח ומייצג אותם, והם אמורים להינזק מהמוצרים החדשים שיוצאים כעת לשוק. בנוסף, הוא היה בעבר בכיר בקופות החולים לאומית וניהל את בית החולים הפרטי אסותא, שנמצא בבעלות קופת חולים מכבי, שהיא המתחרה הגדולה ביותר של קופת חולים כללית.

"המצב הנוכחי הינו שעלויות הרפואה בלתי נשלטות, כתוצאה משני גורמים עיקריים: תוחלת החיים שעולה והטכנולוגיה הרפואית שמתקדמת. זהו מעגל, אולי אף פרדוקסלי, שבו כשמשפרים את האחד מייקרים את הגורם השני. זוהי ספירלה אין-סופית. השאלה שעולה היא כיצד מתמודדים עם כך", אומר פרישמן.

לדבריו, בישראל מתהווה פתרון חלקי. "מבחינת המשאבים, לא מבחינת השירותים, מתהווה פתרון מעניין, שבמסגרתו המדינה הגדירה שני עקרונות: שוויוניות לכל אזרח ועיקרון המימון באחריות המדינה. בסך הכול, התאמת סל הבריאות הבסיסי בישראל לחידושים ולשינויים עובדת לא רע ובאופן מכובד, למרות הציניות והביקורת כלפיו. לתרופה מצילת חיים לוקח עד שנתיים מיום בקשת הרישום בישראל ועד לאישורה. ציוד וטכנולוגיה חדשים נכנסים לשוק הישראלי די מהר".

מה שקורה - "אסון"

אולם, וכאן מנחית פרישמן את הביקורת הנוקבת שלו, "מה שקורה עכשיו הוא, ואני אומר זאת בכאב ובדמעות, 'אסון'. לראשונה המדינה אומרת שהיא לוקחת שירות רפואי מהותי, מוציאה אותו מהשוויוניות ומעבירה אותו פורמלית לסל הוולונטרי".

" אבל בעצם הוא היה וולונטרי כל הזמן?

"קח לדוגמה את הביטוח המשלים הקלאסי, שכלל עד כה שירותים נספחים ולא מהותיים לסל הבריאות, ועכשיו מעבירים ממנו מהות ופוגעים בשוויוניות, כגון קטסטרופות וטיפולים בחו"ל. מה שקורה היום, הוא שכעיקרון מעבירים עכשיו לקופות את מה שלא היה עד כה בסל הבריאות הבסיסי, ובעצם אומרים שזה גם לא יהיה אף פעם חלק מהסל. מוציאים את המוטיבציה להגדיל את הסל".

" כבר שנים שיש ביטוח בריאות בחברות ביטוח, שמציע את התכנים הללו לציבור.

"ישנה הפרדה בין אחריות המדינה לבין אחריות הסקטור הפרטי. קופות החולים נמצאות באחריות המדינה וחברות הביטוח לא. עד כה הייתה חומה סינית בין אחריות המדינה לאחריות הפרט וכעת החומה נפרצה לגמרי".

"הייקור בשירותי הכללית תוציא ציבור שלם מהרובד העליון של הביטוח בשירותי בריאות כללית - הפלטינום. מדובר בהכפלת ההוצאה שלהם על שירותי בריאות בקופ"ח. הפלטינום יעלה 200 שקל לחודש למשפחה. אתם רואים אנשים חלשים סוציו-אקונומית (בשדרות, אופקים וכו') שיוכלו לממן זאת? ל-50% מהאוכלוסייה אין סיכוי לעמוד בכך. לאותו ציבור עני הייתה עד כה תקווה לגבי ההרחבות שבוצעו (בסל הבסיסי, ר"ש וש"נ). עכשיו אבדה התקווה".

"אסור לפרוץ את החומה הסינית בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית. שירותי בריאות כללית פרצה את החומה בפלטינום ומה שמכבי שירותי בריאות עושה זה לעג לרש, תרתי משמע. לקוחותיה של מכבי עשירים ובכל מקרה יכולים לרכוש ביטוח בריאות פרטי. כעת, הקופה מורידה להם את המוטיבציה לעשות כן ובכך מכבי מגדילה את הנטל על סל הבריאות הממלכתי ועל המדינה - כך שמבוטחיה בעלי הביטוח הפרטי יתבעו יותר את המדינה בגין אירועים רפואיים ופחות את הסקטור הפרטי. אני חושב שצריך לעודד אוכלוסיות עשירות לרכוש ביטוחים פרטיים, אולי באמצעות הטבות מס".

" במשרד הבריאות ובמשרד האוצר לא מבינים זאת?

"לצערי לא".

" מה דעתך על הפלטינום של הכללית?

"הפלטינום הוא תוכנית שיווק של הכללית, במטרה לצרף זוגות צעירים לקופה. במחיר שהקופה גובה ישנה רווחיות אקטוארית רבה והמבוגרים מעניקים סבסוד צולב להבאת צעירים. האבסורד הוא, שמשרד הבריאות נלחם בעבר רבות במתן טובות הנאה על ידי הקופות לשם מעבר ביניהן. כעת, באור יום, ישנו פתרון חוקי למתן טובות הנאה במעבר בין קופות. אין ספק שמי שהמציא זאת הוא גאון".

" הפלטינום לא נותן מענה ביטוחי חדש לציבור?

"אין כאן בשורה ביטוחית אמיתית. ממש לא".

" גם מכבי שירותי בריאות מרחיבה את הכיסויים שהיא מעניקה למבוטחי הזהב שלה. מה דעתך על הצעד של מכבי?

"אם מסתכלים על המוצר של מכבי מבחינת הלקוחות, אזי הוא מוצר מצוין ואיכותי. מבחינה לאומית הוא לעג לרש, כאמור".

" האם ההרחבות בכיסויים שקופות החולים מעניקות מצדיקות ביטול הביטוח הרפואי הפרטי של חברי הקופות?

"אני לא מבטל את הביטוח הפרטי שלי. ההרחבות לא נותנות מענה מספק מבחינתי, לפי טעמי הסיכון והיכולת הכלכלית שלי. ההרחבות של קופות החולים מותירות מגבלות בחירה ולא מעבירות את השליטה על הביטוח על ניהול הבריאות שלי לידיים שלי".

" כיצד ההרחבות של קופות החולים משפיעות על חברות הביטוח ועל אופי מוצריהן - הביטוחים הפרטיים?

"אין ספק שחברות הביטוח צריכות להתעורר. לדעתי, אין ספק שבעתיד מוצרי השיפוי, דהיינו הרכש של השירותים, יינתנו על ידי קופות החולים. חברות הביטוח מרוויחות כיום הון ממוצרים אלו וכואב להן הלב לוותר על הרווחים הללו. אולם, אם הן לא תתעשתנה הן תאבדנה לקוחות לטובת קופות החולים".

" איך ייראו המוצרים העתידיים של חברות הביטוח?

"אני רואה שלושה סוגי מוצרים שונים בתחום הבריאות של חברות הביטוח בעתיד. הראשון, מוצר שמעניק כיסוי לקטסטרופות - דהיינו כיסוי לשירותים רפואיים שעלותם הכספית מיוחדת, כגון טכנולוגיות רפואיות מתקדמות, טיפולים ניסיוניים ועוד. השני, מוצרי פיצוי, כגון שיפור מוצרי אובדן כושר עבודה כך שיאפשרו זכאות לפיצוי כפונקציה של האירוע הרפואי שהתרחש ולא כפונקציה של היכולת לעבוד, לפרק זמן מסוים. השלישי, מוצרי סאב-סטנדרד לאנשים חולים.

"לדעתי על חברות הביטוח לעסוק בתחום ביטוחי הבריאות בכל מה שנוגע לכסף ולא במה שנוגע בשירותים רפואיים - בזה יתעסקו קופות החולים".

בדרך למשרד הבריאות?

פרישמן מבקש להדגיש בראיון, שהשאיפות הפרטיות שלו להיות מנכ"ל משרד הבריאות, אינן מחייבות ואינן מתואמות עם השר יעקב בן-יזרי. גל הביקורות, שהביא אותו לפרישה הכפויה כמעט מההתמודדות על תפקיד המנכ"ל, הביא להארכת החוזה של המנכ"ל הנוכחי, פרופ' אבי ישראלי, לפרק בלתי מוגבל.

אבל, לאחרונה מדקלם השר בן-יזרי משפטים שלמים, שכאילו נכתבו במשרדו של יועץ הבריאות המיוחד פרישמן: "לא יעלה על הדעת שמשרד הבריאות ימכור שירותים, יקנה וגם יתווה מדיניות. שיטה זו אינה תואמת להשקפת העולם של ימינו".

פרישמן ובן-יזרי מציעים, כל אחד לחוד כמובן, להעלות את מס הבריאות ב-1% לכלל האוכלוסייה, כך שיגדיל את הכנסות משרד הבריאות ב-2 מיליארד שקל לפחות, וירוקן מתוכנם את הביטוחים המשלימים של קופות החולים. המדינה, באמצעות הגדלת המס האחיד, תכניס את כל התרופות והשירותים שאינם כלולים בסל כיום, ותשאיר פתח קטן לביטוחים הפרטיים בלבד, שימשיכו לשרת את השכבות החזקות במיוחד. ומה עם קופות החולים? "זה כבר בעיה שלהן, לא של השר ולא של הציבור", אמר השבוע גורם בכיר המקורב לבן-יזרי.

ההיכרות בין פרישמן לבן-יזרי החלה לפני מספר שנים, כשבן-יזרי שימש כיו"ר גמלאי קג"מ (קרן הגמלאות המרכזית). הוא פנה לפרישמן עם בעיה אקטוארית שאליו נקלע הביטוח הסיעודי של גמלאי הקרן. פרישמן נתן לבן-יזרי פיתרון יצירתי שהתיר את התסבוכת הביטוחית, והצית בין השניים יחסי עבודה כמעט יומיומיים. "ראיתי שלב אחרי שלב איך נרקמת ההתהוות של מפלגת הגמלאים, אבל לא האמנו איך יום אחד כולם הגיעו לכנסת", מספר פרישמן.

לפרישמן היה ברור שבן-יזרי ידרוש את תיק הבריאות, ולבן-יזרי היה ברור מי הראשון שיקבל ממנו טלפון. מה שלא חזה השר החדש, הוא את עוצמת ההתנגדות למי שהעדיף לנהל ולפתח את "אסותא", בימים שרפואה פרטית הייתה קללה גסה. מהרגע שבו נודע, כי פרישמן הוא מועמדו של השר, החלו לצוץ הבעיות הקטנות והגדולות יותר מעברו: בכירי מערכת הבריאות שלפו בפני השר הטרי את התיק האישי של פרישמן, שכלל מסקנות ועדת משמעת שהוקמה בשנת 1994 לכבודו של פרישמן, שעמד להתמנות אז לתפקיד סגן מנהל איכילוב. הוועדה הוקמה על רקע החשד שפרישמן עבד כמנהל השיווק של אסותא ובתפקידים מסחריים אחרים, בעת שאמור היה לבצע את התמחותו כרופא רנטגן באיכילוב. בעקבות הוועדה נאלץ פרישמן להשלים את התמחותו מאוחר יותר. למרות המלצה של המחלקה המשפטית במשרד הבריאות בשנת 1995, לא הוגשה לבסוף קובלנה משמעתית נגדו.

במשך חודשיים מאז הודיע בן- יזרי על מועמדותו של פרישמן, התכנסה ועדת המינויים של נציבות שירות המדינה מספר פעמים, אך לא קיבלה החלטה בדבר אישור המינוי. הרקע לחוסר ההחלטיות הוא חוות דעת בעייתית של עו"ד רון דול, היועץ המשפטי של נציבות שירות המדינה, שכללה לא רק את עברו של פרישמן באיכילוב, אלא גם טענות קשות ביחס לתפקידו כמנהל "לאומית עתיד" בין 1999 ל-2002. על פי הטענות, פרישמן קיים קשר בעייתי עם עמותה פרטית כדי לגייס חרדים לקופת חולים לאומית.

רגע לפני שוועדת המינויים מסרה את החלטתה, הודיע פרישמן, כי הוא מסיר את מועמדותו לתפקיד. כך או אחרת, על פי הצהרותיו של פרישמן היום ועל פי מדיניותו בשטח של בן- יזרי, אפשר לומר שמי שלא רצה אותו כמנכ"ל המשרד בירושלים, קיבל אותו כמנכ"ל בשלט רחוק, ממתחם הבורסה ברמת גן.

השיקולים - מקומיים

לפרישמן יש בטן מלאה על משרד הבריאות: "המנכ"ל הנוכחי אמנם לא הגיע מתוך בתי החולים, אבל הקודמים כן ואפילו חזרו אל בתי החולים. זו סיטואציה שמעודדת מדיניות שחוטאת בחטא השיקולים המקומיים. לא יכול להיות למשל, שיש לנו במדינה שלושה מרכזים להשתלת כבד. במדינה קטנה כמו שלנו לא צריך יותר ממרכז אחד".

" איפה אפשר לשפר את המערכת?

"השקיפות במערכת הרפואית לוקה בחסר. אין אינפורמציה אמיתית לאזרח על מה טוב ומה רע - למשל שיעורי הצלחה וסטטיסטיקה של תמותות בניתוחים בבתי החולים השונים. היו פרסומים כאלה בעבר, אבל ההסתדרות הרפואית התנגדה להם. זו אינפורמציה שראוי שהציבור ייחשף לה".

" האם בן-יזרי הוא האיש המתאים למהפכה הזו?

"שר הבריאות הזה עוד יפתיע. הוא הגיע עם מטרה אחת, והיא להצליח. הוא לא כבול פוליטית מן הסיבה הפשוטה, שאין לו שאיפות לקדנציה נוספת. לכן הוא יצליח בגדול".

הכללית: חדשני ומהפכני

מקופת חולים כללית נמסר בתגובה, כי "כללית-פלטינום הינה תוכנית חדשנית ומהפכנית שזעזעה את שוק ביטוחי בריאות בישראל בכלל וביטוחי הבריאות הפרטיים בפרט. התוכנית הביאה בשורה שלא הייתה כמותה ל-2.5 מיליון לקוחות 'כללית מושלם' שיכולים ליהנות מכיסוי לשירותים ותרופות מצילות חיים שהמדינה אינה כוללת בסל הבריאות, וזאת ללא חיתום רפואי". "