שילמו לך על אובדן כושר עבודה? ייתכן שהביטוח עוקב אחריך

האם יכולה חברת ביטוח להפסיק תשלומי אובדן כושר עבודה? האם מותר לה לעקוב אחרי המבוטח? מהי עמדת בתי המשפט בסוגייה? ■ מדריכים בתחום

חוקר של חברת ביטוח / צילום אילוסטרציה:  Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
חוקר של חברת ביטוח / צילום אילוסטרציה: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב

בשנת 2005 התגלו אצל א' שחמת הכבד וסרטן, ועל כן עבר ניתוח להשתלת כבד. א' פנה לחברת הביטוח וטען כי איבד את כושר עבודתו. תנאי הפוליסה שרכש קובעים כי "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו הוא עסק עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו". במקצועו, א' ניהל מלון, אך בין השאר נקלע לאחר ההשתלה למצב נפשי קשה.

א' טען כי על רקע תופעות לוואי לתרופות שאותן הוא צורך בעקבות ההשתלה, הוא פיתח שורה של מחלות כגון סוכרת, אי-ספיקת כליות ודחייה בינונית של השתל. לאחר שנבחנה טענתו, החלה חברת הביטוח לשלם ל-א' תגמולי ביטוח.

לאחר 4.5 שנים בקירוב הופתע א' לקבל הודעה מחברת הביטוח כי היא מפסיקה את תשלום תגמולי הביטוח ושומרת את זכותה לדרוש השבה של כל הכספים שהועברו לידיו עד כה. חברת הביטוח הפסיקה לשלם ל-א' תגמולי ביטוח לאחר שקיבלה מידע שהוא עובד בפועל. המידע הגיע משותפו של א' לעסקים, שנהפך בינתיים ליריבו על רקע סכסוך עסקי ומשפטי. בעקבות זאת שכרה חברת הביטוח חוקרים פרטיים שאספו מידע על א' ועקבו אחריו. על סמך המידע שנאסף הסיקה חברת הביטוח ש-א' אכן עובד בפועל. לדעת חברת הביטוח, א' יכול לשוב לעבודה ניהולית במקצועו או במקצוע אחר דומה לו. בעקבות כך הגיש א' תביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט.

האם יכולה חברת ביטוח להפסיק תשלומי אובדן כושר עבודה? האם מותר לה לעקוב אחרי המבוטח? מהי עמדת בתי המשפט בסוגייה?

בית המשפט ציין שעל מנת ש-א' יוגדר "עובד", על הפעילויות שמייחסים לו לתפוס בחייו מקום מרכזי, הן מבחינת ההיקף הן מבחינת המשמעות הכלכלית. מה שהצליחה החקירה של חברת הביטוח להוכיח הוא בדיוק ההיפך ממה שהיא טוענת שהוכיחה, הואיל ול-א' אין שגרת יום, אין פעילות מרכזית ספציפית הממלאת את חייו בתוכן שתכליתו הפקת תועלת כלכלית ממעשיו ואף אין לו פעילות בעלת איפיונים קבועים כלשהם המייצרת לו הכנסה. אילו היה א' "עובד", בוודאי ניתן היה לנקוב בשם מקצועו או עיסוקו, אלא שהדבר היה בלתי אפשרי.

ממצאי החקירה של חברת הביטוח הוכיחו ש-א' לא "מנהל" שום עסק ספציפי, הוא אינו עובד כמשקיע וכיזם, הוא אינו עובד כספק של שירותי תיירות והוא אינו מנהל בית מלון. אכן, א' פוגש מדי פעם אנשים במלון, נוהג במכונית, נושא עמו מצרכים ואף יתכן שהוא גם "מסייע" לפעמים לאשתו בניהול המלון, אך זו אינה "עבודתו". בית המשפט שוכנע ש-א' "לא עובד ולא יכול היה לעבוד משכבר כמנהל מלון, או בתפקיד דומה לזה ואף לא בתפקידים שמציבים דרישות צנועות בהרבה ומצבו לא השתנה עד היום". בית המשפט קבע כי א' זכאי לתגמולי הביטוח וכי החברה קיבלה החלטה שרירותית ללא הצדקה. לאור האמור, תביעתו של א' להמשך קבלת תגמולי ביטוח התקבלה.

ומה עם הראיות?

י' רכש פוליסות ביטוח חיים ובריאות. לאחר שעבר 3 ניתוחים לקיבוע חוליות, המשיך י' לסבול מכאבים עזים ובשל כך קיבל טיפולים שונים כגון פיזיותרפיה, הידרותרפיה ומשככי כאבים. לאחר שהטיפולים והתרופות לא השפיעו, עבר י' שני ניתוחים נוספים להחדרת אלקטרודה לחוט השדרה. נוסף על כך, לאחר הניתוח השני התגלתה אצלו מחלת הסוכרת. לאחר כל הטיפולים הנ"ל, י' לקה גם בבעיות נפשיות. בחמש השנים שקדמו לאיבוד כושר עבודתו, הועסק י' כמבקר פנימי של חברת תקשורת גדולה, עד אשר עבר סדרת ניתוחים שהובילו לאובדן כושר עבודתו. משכך פנה י' לחברת הביטוח בתביעה לתשלום פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח נעתרה לבקשתו, ואולם לאחר כשנתיים הפסיקה להעביר ל-י' את תשלום תגמולי הביטוח החודשיים. י' ניסה לשכנע את חברת הביטוח לחזור בה מהחלטתה, ואף נבדק על-ידי רופאים מטעמה - אך הדבר לא עזר. לאחר שכל נסיונותיו של י' לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו העלו חרס, לא נותרה בידיו כל ברירה אלא להגיש תביעה לבית המשפט. י' טען כי לאחר הניתוח הראשון הוא לא שב לעבודתו ולא היה מסוגל לכל עבודה עקב כאביו העזים ומגבלותיו התפקודיות, ובסופו של דבר הוא פוטר על-ידי מעסיקיו. עוד טען י' כי ניסה לחזור לעבודתו הקודמת בחברה אחרת בחצי משרה, אך גם בתנאים אלה הוא לא הצליח להתמיד בעבודה לאור בעיותיו הרבות.

לטענת י', עצם העובדה כי החברה הכירה באובדן כושר עבודה מיד אחרי הניתוח ושילמה לו בהתאם, ומשלא הוטב מצבו הבריאותי, עליה להמשיך ולשלם לו פיצויים חודשיים בהתאם. החברה טענה כי בעקבות חקירה שקיימה, י' אינו עונה להגדרות הנקובות בפוליסה לעניין כושר עבודה, ואין הצדקה רפואית כי י' לא יעבוד כרואה חשבון או בכל עבודה אחרת.

בית המשפט סבר כי "משהוגשו התעודות הרפואיות על-ידי י' לחברת הביטוח וקבלתם של הפיצויים למשך כשנתיים, יצא י' ידי חובתו להוכיח את היעדר כושר העבודה בהתאם להגדרת הפוליסה". אם רצתה החברה להפריך את האמור בתעודות הרפואיות היה עליה להביא ראיות מתאימות. י' נבדק פעמיים על-ידי מומחים מטעם החברה ובשתי חוות-הדעת לא נכתב במפורש כי מצבו של י' הוטב ולא הוכרע כי הוא נמצא בכושר עבודה ומסוגל לעבוד.

בית המשפט התרשם מחוות-דעת המומחים ש-י' סובל מבעיות רפואיות רבות ומכאבים, כאשר כיום הוא משתמש במשככי כאבים ואף במריחואנה רפואית בכדי להתגבר על כאביו. אף המומחים אישרו כי מצבו של י' רק החמיר עם הזמן ולא הוטב. לפיכך קיבל בית המשפט את תביעתו של י' וקבע כי חברת הביטוח תמשיך לשלם ל-י' תגמולי ביטוח.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988