האם ניתן לקבל תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה עד גיל 95?

מבוטח דרש פיצוי בגין אובדן כושר עבודה עד גיל 95, התקופה שבה התחייב לשלם פרמיה, או לפחות עד גיל 75 - ונדחה ע"י בית המשפט, שקבע כי הגיל הקובע הוא זה הנקוב בפוליסה ■ מדריכים בתחום

נכה כסא גלגלים / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
נכה כסא גלגלים / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב

נדמה כי כולם יודעים שאובדן כושר עבודה הינו מצב שבו מאבד אדם את היכולת לעבוד ולהשתכר למחייתו. לשם כך קיים כיסוי ביטוחי תואם, שמטרתו להבטיח עוגן כלכלי, אם וכאשר יאבד המבוטח את כושר השתכרותו כתוצאה מתאונה או מחלה, אשר לפי חומרתן תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע.

פיצוי זה תכליתו להבטיח למבוטח הכנסה חודשית המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התרחשה התאונה או המחלה ששללה את יכולתו להשתכר. תגמולים אלה ישולמו למבוטח כל עוד הוא מצוי במעמד של אובדן כושר עבודה ובכפוף לתנאים שבפוליסת הביטוח ולתקופת הכיסוי שבה.

מן האמור עולה כי יש לבחון את תנאי הפוליסה על כדי לברר עד איזה גיל ישולמו למבוטח, שאיבד את כושר עבודתו, תגמולים בגין כך.

בשנת 1994 רכש מ' ("המבוטח"), עת היה בן 43, פוליסת ביטוח חיים, אשר כללה גם כיסויים לאובדן כושר עבודה וסיעוד ("הפוליסה") מחברת הביטוח. ב-1 בפברואר 2006 התרחש אירוע ביטוחי למבוטח במסגרת הפוליסה, ובהתאם לכך שילמה לו חברת הביטוח תגמולי ביטוח מדי חודש בגין אובדן כושר עבודתו.

ב-25 במארס 2015 שלחה חברת הביטוח מכתב למבוטח, ובו הוסבר לו כי בהתאם לתנאי הפוליסה, בקשתו להמשך תשלום פיצוי חודשי אחרי גיל 65 ולשחרור מתשלום פרמיה אושרה עד לתום הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה, שחל ביום הולדתו ה-65, ולאחר תאריך זה עליו לשלם את הפרמיה כסדרה ולא יקבל יותר תגמולי אובדן כושר עבודה.

ב-15 באפריל 2015 השיב המבוטח לחברת הביטוח במכתב, בו טען כי בהתאם לפוליסה, על חברת הביטוח להמשיך ולהעביר לו את התגמולים החודשיים בגין איבוד כושר עבודתו עד לשנת 2046, קרי עד הגיעו לגיל 95.

חברת הביטוח דחתה על הסף את טענותיו ודרישותיו של מ'. לאור הדחייה הגיש מ' תביעה לבית המשפט, אשר החליט לקיים דיון מקדמי בעניין המחלוקת, ובו הסכימו הצדדים כי ההליך המשפטי יתנהל בשאלת פרשנות הפוליסה בלבד, והסעד שיינתן בסופו של ההליך יהיה סעד הצהרתי (דהיינו, יקבע את מעמד הפוליסה לאור טיעוני הצדדים).

המבוטח טען כי הואיל והוא התחייב לשלם פרמיה לחברת הביטוח בגין הפוליסה עד לשנת 2046 (עד הגיעו לגיל 95), אזי חייבת חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח עד למועד זה - או לכל הפחות עד הגיעו לגיל 75. טענה זו מסתמכת על פסיקה קודמת של בית המשפט העליון, שעסקה בקריטריונים לגיל הפרישה, מהם ניתן היה להסיק כי לאור נתוניו האישיים של המבוטח, גיל פרישתו הוא 75 לכל הפחות.

חברת הביטוח טענה כי הפוליסה מורכבת משני ביטוחים נפרדים המשלימים זה את זה ובאים זה אחר זה. בחלקה הראשון, המתייחס לביטוח לאובדן כושר עבודה, צוין חד-משמעית כי התגמולים ישולמו למבוטח עד הגיעו לגיל 65. כמו כן, בדף פרטי הפוליסה של המבוטח ניתן לראות בבירור כי צוין שישולמו לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה או בגין צורך סיעודי, ועצם ציון המילה "או" רק מחזק את הטענה כי אין אפשרות לקבל תגמולים בגין אובדן כושר עבודה יחד עם תגמולי ביטוח סיעודי.

לבסוף טענה חברת הביטוח כי מבחינת גובה הפרמיה, יש הבדל תהומי בין פרמיה בגין אובדן כושר עבודה עד גיל 65 לבין פרמיה בגין אותו ביטוח עד גיל 95.

בית המשפט סקר את מסמכי הפוליסה וקבע כי במקרה דנן מדובר בשני ביטוחים המשולבים בפוליסה אחת, כך שתקופת הביטוח הכוללת היא אכן משנת 1994 ועד לשנת 2046, אך התקופות שבהן ישולמו למבוטח פיצויים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה, או בגין צורך סיעודי, הינן שונות ומוגדרות בבירור במסמכי הפוליסה.

כמו כן, לעניין תשלומי הפרמיה עד גיל 95, בית המשפט קבע כי התשלומים הם בגין שני הביטוחים המשולבים יחדיו, ולא רק בגין הביטוח לאובדן כושר עבודה.

בית המשפט התייחס גם לתכליתו של חוזה ביטוח אובדן כושר עבודה, ובהסתמך על פסיקה של בית המשפט העליון קבע כי פרשנותו של המבוטח, אשר לפיה הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודתו יחול עד הגיעו לגיל 95, אינה סבירה ואינה עולה בקנה אחד עם תכליתו של החוזה.

עם זאת, היה על בית המשפט לבחון את טענתו באשר לקבלת התגמולים עד גיל 75 כגיל פרישתו, וזאת לאור נתוניו האישיים ובהסתמך על פסיקת בית המשפט העליון בעניין גיל הפרישה. בית המשפט קבע כי הטענה חורגת מלשון הפוליסה ואף מנוגדת לדברים הכתובים בה באופן מפורש, ואשר לפיהם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ישולם למבוטח עד גיל 65 בלבד.

בית המשפט דחה את פרשנותו של המבוטח לפרש את הפוליסה ככזו המעניקה תגמולי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה עד לגיל 95 ואף עד גיל 75. בהשלמה לכך נקבע כי פרשנותה של חברת הביטוח היא הנכונה, דהיינו - עליה לשלם את התגמולים עד שיגיע המבוטח לגיל 65, היות שזה היה גיל הפרישה החוקי של גברים נכון למועד ההתקשרות בפוליסה, ולאור ההוראה המפורשת בפוליסה שלפיה הפיצוי החודשי ישולם למבוטח לכל המאוחר עד הגיעו לגיל זה.

במקרה דומה, חברת הביטוח הנפיקה למ', מהנדס תעשייה וניהול בעל עסק עצמאי המתמחה בהטמעת המחשב ("המבוטח"), פוליסת ביטוח חיים שתוקפה עד לחודש ינואר 2018. לפוליסת ביטוח החיים צורף ביטוח נוסף לתשלום פיצוי חודשי על אובדן כושר עבודה ולשחרור תשלום מפרמיות ("הפוליסה").

הפוליסה הונפקה בחודש ינואר 1994, בהיות המבוטח בן 46. בשנת 2000, בעקבות אירוע טרגי, איבד המבוטח את כושרו להשתכר, ומאותו מועד שילמה לו חברת הביטוח תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא.

אולם בדומה למקרה הקודם, גם מבוטח זה קיבל הודעה מחברת הביטוח, לפיה כאשר יגיע לגיל 65, יפוג הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר העבודה, ויופסק תשלום התגמולים.

בתגובה מ' הגיש תביעה לבית המשפט בה עתר לסעד הצהרתי, שיכריז כי תוקף ביטוח אובדן כושר עבודתו הוא למשך כל חייו, ולא רק עד גיל 65, כפי שעולה ממסמכי הביטוח ונספחיו אשר ברשותו.

בית המשפט פסק כי יש לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר העבודה עד הגיעו לגיל 70. הואיל והצדדים לא השלימו עם פסק הדין, הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.

בית המשפט המחוזי קבע כי הפוליסה מורכבת משני ביטוחים נפרדים המשלימים זה את זה ובאים זה אחר זה ובצורה זו נפרשים על פני כל תקופת תוחלת חייו של המבוטח. חלקה הראשון של הפוליסה מתייחס לביטוח אובדן כושר עבודה, וזאת עד לגיל 65, דהיינו גיל הפרישה החוקי במועד רכישת הפוליסה; וחלקה השני מתייחס לביטוח סיעודי החל מגיל 65 ואילך.

המבוטח הציג לבית המשפט את טופס הצעת הביטוח, אשר ממנה עולה כי הוא ביקש לערוך לו את הביטוח עבור אובדן כושר עבודה עד הגיעו לגיל 95. יש להדגיש כי נתון זה אינו עולה בקנה אחד עם הפוליסה שנרכשה, ובית המשפט ציין כי כאשר המבוטח רכש את הפוליסה, לא ניתן היה לרכוש פוליסה הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מעבר לגיל 65, והדעת נותנת שלא ניתן לספק מוצר ביטוחי שלא קיים.

בית המשפט התייחס גם לתכליתו של חוזה ביטוח אובדן כושר עבודה וקבע כי טענה בדבר צפי השתכרות עד גיל 95 אינה הגיונית ואינה מתקבלת על הדעת.

בית המשפט התייחס למסקנה שנקבעה בבית המשפט בהליך העיקרי, לפיה המבוטח יכול היה להבין שהפוליסה בעניין אובדן כושר עבודה חלה עד הגיעו לגיל 70, וקבע כי הכרעה זו נכונה, הואיל ולפי עיקרון הציפיות הסבירות של המבוטח, ציפייתו המרבית היא שפיצויים אלה ישולמו לו עד הגיעו לגיל 70. הובהר בבית המשפט כי ניתן לכבד את ציפיותיו הסבירות של המבוטח, אף אם הדבר אינו עולה בקנה אחד עם לשון הפוליסה. 

בית המשפט ציין כי על-פי נתוניו האישיים של המבוטח, אין שום סיבה להניח שתכנן להפסיק לעבוד בגיל 65, ולזכותו עומדת חזקה אשר לפיה גיל הפרישה של עצמאים נוטה להיות גבוה מזה של שכירים ועשוי להגיע לגיל 70.

הואיל וחזקה זו לא נסתרה על-ידי חברת הביטוח, בית המשפט פסק כי יש לשלם למבוטח תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה עד הגיעו לגיל 70.

הנה כי כן, עינינו הרואות שתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה עד גיל 95 אינם סבירים, לפחות לעת הזאת (תוחלת החיים עולה כל הזמן...), אולם ניתן לקבוע כי תגמולים אלה ישולמו (בכפוף ללשון הפוליסה) גם לאחר שיגיע המבוטח לגיל הפרישה הקבוע בחוק (כיום גיל הפרישה לגברים הוא 67, וקיימים עיסוקים, למשל שפיטה, בהם גיל הפרישה הוא 70).

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988