במיגון חלקי ובלי כוח אדם: האם מערכת הבריאות ערוכה למלחמה?

מדור "המוניטור" של גלובס והמרכז להעצמת האזרח עוקב אחר ביצוע החלטות ממשלה משמעותיות • הפעם: מערכת הבריאות בזמן חירום • מה אפשר לעשות כש"אירוע נפשי לאומי" מתמשך פוגש מערכת בעלת תחלואים יסודיים?

בית החולים איכילוב בתל אביב, בחודש שעבר / צילום: ap, Petros Giannakouris
בית החולים איכילוב בתל אביב, בחודש שעבר / צילום: ap, Petros Giannakouris

אודות המוניטור

מדור "המוניטור" של גלובס ו"המרכז להעצמת האזרח" מנגיש לציבור מעקב אזרחי אחר יישום, או אי יישום, החלטות ממשלה וחקיקות, ומבוסס על עבודת חוקרי המרכז ומערכת גלובס. המרכז להעצמת האזרח (CECI) הוא עמותה הפועלת משנת 2003 ועוסקת ביכולות הביצוע של המגזר הציבורי. המדור מתפרסם פעם בשבועיים.

תחקיר: עידו פיק ואביטל שטרן
עריכה: מיכל בן משה

למקורות ולמתודולוגיה, חפשו "המוניטור" באתר גלובס ובאתר המרכז להעצמת האזרח.

אתר המרכז להעצמת האזרח: https://www.ceci.org.il

כך בדקנו

המרכז להעצמת האזרח הוא ארגון חברה אזרחית הפועל למען הגברת יכולת הביצוע במגזר הציבורי וחיזוק האמון בין הממשל לאזרחים. מיזם "המוניטור" היא האמצעי המרכזי עבור מטרה זו.

"המוניטור" מבצע מעקב וניטור אחר יישום החלטות ממשלה, לאור ערכי האחריותיות ((Accountability והשקיפות ובמטרה לטייב את עבודת הממשל בישראל, להצביע על הפער שבין ההצהרה וקביעת מדיניות הממשלה לבין ביצועה בפועל. מלבד הצגת תמונת יישום עדכנית של כל סעיפי ההחלטה האופרטיביים, תחקירני המוניטור, העוברים הכשרה מקיפה, מנתחים את החסמים והמאפשרים בכל החלטה, כלומר - מה היו הסיבות והתנאים שתרמו לביצוע או אי ביצוע סעיפי ההחלטה השונים.

התחקיר מתבצע באמצעות קריאה במקורות גלויים כגון פרוטוקולים, מאגר החקיקה, דוחות ממשלתיים, דוחות מבקר המדינה וכד'. לאחר מיצוי המקורות הראשוני, מתבצעת פנייה אל אנשי המקצוע בממשלה ובחלק מהמקרים היוועצות עם שחקנים רלוונטיים נוספים כגון גופי חברה אזרחית, מושאי המדיניות ועוד.

דוח המוניטור כולל התייחסות לרקע, הנסיבות והאקלים הציבורי סביב קבלת ההחלטה, הצגת סטטוס יישום סעיפיה השונים, ניתוח המאפשרים והחסמים, סיכום ואינטגרציה של המידע וכן המלצות לייעול תהליכים והסרת חסמים.

כיצד נבחרות החלטות ממשלה למעקב?

■ החלטות בנושאים חברתיים וכלכליים, הנבחרות לאחר שיח ומיפוי מול גורמי ממשל, אקדמיה וחברה אזרחית.
■ החלטות ממשלה אופרטיביות - החלטות יישומיות.
■ החלטות אסטרטגיות - תקציב גבוה או השפעה נרחבת על אזרחי ישראל.
■ החלטות ממשלה מורכבות - בעלות פוטנציאל לחסמי ביצוע בשל מעורבות מספר משרדי ממשלה, תהליך ארוך וכד'.
■ החלטות בשלות - עברה לפחות שנה מהרגע שהתקבלו בממשלה.

אמות מידה למדידת יישום סעיפי ההחלטה

החלטות ממשלה כוללות בתוכן סעיפים ביצועיים מסוגים שונים - שינויי חקיקה, תקצוב, הקמת וועדות, ביצוע עבודת מטה ועוד. דו"ח המוניטור מביא את סטטוס היישום של כל אחד מסעיפי ההחלטה - יושם, לא יושם או יושם חלקית (לדוגמא - במקרה בו תקציב הוקצה אולם לא מומש).

ניתוח חסמים ומאפשרים

המרכז להעצמת האזרח ביצוע ניתוח ועיבוד נתונים של יותר מ-100 דו"חות מוניטור לכדי מחקר כמותני המאפשר ראיית מאקרו על יכולת הממשלה ליישם את החלטותיה והתחייבויותיה לציבור. הניתוח העלה 13 מאפשרים ו - 11 חסמים בדרך ליישום החלטות ממשלה. חסמים לדוגמא - היעדר לוח זמנים מחייב, קושי בביצוע התקשרויות, חוסר תיאום בין משרדי ממשלה ועוד. מאפשרים לדוגמא - צוות מתכלל, מנגנון ביקורת חיצונית, הגדרת מדדי תוצאה ועוד.

ניתוח המאפשרים והחסמים מסייע לקבל תמונת מצב רחבה מבוססת נתונים על אופן עבודת הממשלה ולהפיק המלצות בכדי לבנות החלטות ממשלה ישימות ויעילות יותר למען הציבור בישראל.

למה אנחנו חורגים מהפורמט?

בימי שגרה, מדור המוניטור מבצע מעקב מדוקדק אחר יישום החלטות ממשלה - כאשר בכל פעם נבחנת החלטת ממשלה אחרת. אולם, אלה אינם ימי שגרה.

במצב חירום, זרם בלתי פוסק של ידיעות ודיווחים מסחרר אותנו, מה שפעמים רבות משאיר אותנו אבודים במרחב. מרוב עצים, אנחנו לא רואים את היער. לכן, במקום לרדת לפרטים, החלטנו במרכז להעצמת האזרח ובגלובס לעלות מעלה ולהתבונן על המצב ממעוף הציפור.

כחלק מהמאמצים שלנו לסייע בהבהרת התמונה הגדולה, בתקופה הקרובה אנחנו נרתום את המשאבים שלנו על מנת לבצע סקירות מקיפות יותר - שמותחות את היריעה מעבר להחלטת ממשלה מסוימת.

מאז ה-7 באוקטובר, מערכת הבריאות ניצבת בפני מבחן גורלי. מידת ההצלחה של מערכת הבריאות לטפל בנפגעים בגוף ובנפש, תוך התמודדות עם עומס עצום על המערכות, מחסור בציוד ובכוח אדם ועננה של חוסר ודאות - היא שאלה של חיים ומוות, פשוטו כמשמעו.

WSJ| מטוס אחרי מטוס, מתנדבים נוהרים לישראל למלא תפקידים נחוצים
תוכנית הפיצויים למשק מסתיימת השבוע, ובאוצר טרם החליטו האם להאריך אותה
הפיצוי שיקבלו החטופים התאילנדים, והעיתון שהכריז: תעמולה מטורפת של חמאס 

במובן מסוים, מערכת הבריאות הישראלית עוצבה על ידי מצבי חירום - שרובם אומנם ביטחוניים, אך נדמה שהמשמעותי ביותר הוא מגפת הקורונה. במהלך המגפה התרחשה "קפיצה אבולוציונית" ביכולתה של המערכת לנהל אירועי חירום, היא הוכיחה את יכולתן של קופות החולים לנהל את הקהילות המקומיות וחייבה את משרד הבריאות להתמודד עם מציאות של חוסר ודאות, רצופה בשינויים חדים ובלתי צפויים במצב הבריאותי הלאומי ובצרכים הרפואיים.

לקריאת הדוח המלא

אז איזו מערכת בריאות המלחמה הזאת פוגשת? מה האתגרים שלה ואיך מתמודדים איתם? בשורות הבאות ננסה להתחקות אחר הכרוניקה של מערך הבריאות בזמני משבר.

אבל לפני כן, הערת מערכת: היקף עשייתו של משרד הבריאות חייב אותנו להתמקד בנקודות המשיקות והרלוונטיות לזמן הלחימה כעת. סקירה זו לא משקפת את כלל פעילות המשרד ומוסדות הבריאות בישראל (כמו קופות חולים, מגן דוד אדום ועוד).

סקירה מקיפה של תפקוד מערכת הבריאות בעבר ובהווה מופיעה בדו"ח המוניטור המלא אותו תוכלו לקרוא כאן.

מלחמת לבנון השנייה

במשך 34 ימי הלחימה, העורף הישראלי סבל ממטחי רקטות כבדים. מערכת הבריאות - הכוללת את משרד הבריאות, בתי החולים, קופות החולים ומגן דוד אדום - לפעול במתכונת חירום כדי לספק שירותים רפואיים חיוניים. המערך נאלץ להתמודד עם פגיעות בתשתיות, פינוי פצועים ותמיכה רפואית באוכלוסיות נפגעות - וכל זה בנוסף לטיפול בצרכים ה"שגרתיים" של האוכלוסייה.

במהלך המלחמה, שימור שגרת הרפואה היה אתגר מרכזי. לפי נתוני קופת חולים מכבי, חלה ירידה של כ-40% בביקוש לשירותי הרפואה. במחוז חיפה והגליל המערבי של קופת חולים כללית, השירותים הרפואיים הראשוניים הופעלו במתכונת מצומצמת, ושירותי הרפואה היועצת הופעלו באופן חלקי והורחבו לאורך המלחמה. במחוז הצפון, נרשם ירידה של כ-30% בביקוש לשירותי רפואה ראשוניים, והפעילות הרפואית היועצת ירדה בכ-90%.

אחד הלקחים החשובים של המלחמה הוא מיגון מוסדות בריאות. לדברי מבקר המדינה, כבר אז סוגיה זו הציבה אתגרים משמעותיים. מתקני הבריאות כמו בתי חולים, תחנות מד"א, מרפאות ובתי מרקחת נפגעו ממטחי הטילים על העורף הישראלי. לפי המבקר, לא התבצעה הכנה מספקת למיגון מוסדות אלה טרם המלחמה ולא גובשה תוכנית למקרים בהם המוסד הרפואי נפגע - דבר המעלה את הצורך הדחוף בשיפור התכנון וההכנה למצבי חירום.

עניין מיגון מוסדות הבריאות מצא עצמו שוב ושוב בדו"חות מבקר המדינה לאורך השנים. בשנת 2012, למשל, מבקר המדינה חשף שרוב בתי החולים הממשלתיים בישראל אינם עומדים בדרישות התקנות האזרחית בנוגע להגנה מפני פגיעות רקטות וטילים, מה שמעיד על חוסר הכנה ומיגון לא מספיק במצבי חירום. כשהמבקר שב לבחון את הנושא ב-2014, הוא גילה שעדיין קיימים פערים משמעותיים בין התכניות לשדרוג המיגון לבין מה שמתבצע בפועל.

אתגרי מגפת הקורונה

בעיצומה של ההתפרצות הגלובלית של נגיף הקורונה, מערכת הבריאות הישראלית נתגלתה כמתוחה עד לקצה יכולתה, כאשר כמעט לא נותרו מיטות אשפוז פנויות. על מנת להתמודד עם המצוקה הפתאומית, הורה משרד הבריאות לבתי החולים להיערך לקראת גל חדש של חולים, דבר שדרש הסבת מיטות וצמצום פעילויות רפואיות שאינן דחופות. בתי החולים נאלצו לקבל החלטות קשות, ביניהן סגירת מחלקות פנימיות ודחייה וצמצום של פעילות אלקטיבית (פעילות שאינה דחופה) כמו ניתוחים מתוזמנים.

למרות הצורך החיוני, בזמן המגפה לא היו מספיק מיטות טיפול נמרץ וגם מצבת כוח האדם הייתה בחוסר. ישראל נתקלה במחסור בכוח אדם רפואי מיומן בטיפול נמרץ ובהנשמה, וכן בכוח אדם סיעודי לטיפול במצבים מורכבים. שיעור מיטות הטיפול הנמרץ בישראל עומד על כ-3% מכלל מיטות האשפוז, נתון שהוא נמוך בהשוואה לארצות הברית (10%) ולממוצע באירופה (5%).

מגפת הקורונה חייבה את מערכת הבריאות להתמודד עם חזית אקוטית נוספת: בריאות הנפש. וכאן לא בטוח שהמענה היה ראוי. למרות עלייה של בין 20% ל-30% בשיעור הלוקים בדיכאון בקרב האוכלוסייה, מספרי המטופלים והטיפולים עלו רק ב-3% ו-2% (בהתאמה). נתון זה המשקף את הנתק הקיים בין האזרח לבין הכלים השונים של מערך בריאות הנפש.

מצוקת המערך הנפשי

המלחמה היא "אירוע בריאות נפש לאומי", כפי שהגדיר זאת מנכ"ל משרד הבריאות. כבר בימים הראשונים למלחמה, נרשמו 4,000 פניות למרכזי החוסן בדרום - עלייה של 300% ביחס למצבי מתיחות אחרים השנה. ואירוע זה ימשיך ללוות אותנו לאורך זמן.

בעקבות המלחמה, אנשי תחום בריאות הנפש התריעו בפני משרד הבריאות על הצורך בתוכנית חירום לבריאות הנפש. לדבריהם, המלחמה גרמה לעלייה משמעותית במספר האזרחים הזקוקים לעזרה פסיכולוגית ופסיכיאטרית. ההערכה היא שיצטרפו למעגל הטיפולים עוד מאות אלפים. מנהלי בתי החולים דורשים מהממשלה להקצות תקציבים מיידיים להכשרת כוח אדם, בניית תוכנית לעלייה באשפוזים ובטיפולים, ויצירת תקנים חדשים למתמחים ולחדרי המיון הפסיכיאטריים.

מה שמחריף עוד יותר את המצוקה הוא שכבר לפני המלחמה ענף בריאות הנפש היה במשבר. על פי דו"ח של מרכז אדוה ממאי 2023, מערכת בריאות הנפש בישראל סובלת מפער עצום בין הצרכים לשירותים הקיימים. העליה בתקציבי שירותי בריאות הנפש בתקציב רק בקושי מדביקה את הגידול במספר הנזקקים והזכאים לשירות. ב-2020, מבקר המדינה גילה שחסרות 400 משרות של פסיכותרפיסטים בקופות החולים ו-280 משרות של פסיכיאטרים בבתי החולים הכלליים ובתי החולים לבריאות הנפש אינן מאוישות.

בנוסף, על פי פורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית, קופות החולים אינן מחויבות למעקב ודיווח אודות משך התור לקבלת טיפול. על כן, יש חשיבות רבה לאיסוף הנתונים נוכח הקטסטרופה הנפשית בה המצויה המדינה. על פי סקר פורום הארגונים, זמני ההמתנה לטיפול ולאבחון, עוד לפני המלחמה, עמדו על בין 6 ל-24 חודשים.

אך למרות המשאבים הדלים, חשוב לציין שמשרד הבריאות מיישם תוכניות סיוע. כך, למשל, משרד הבריאות מאשר לבתי החולים והקופות לתת כל שירות שיידרש ולגבות את השיפוי בעתיד, מקדם הקמת מרכז חוסן על אזורי, מרחיב את התמיכה בעמותות המפעילות מוקדי מצוקה, דואג לאיוש צוותים נפשיים במלונות המפונים ומעניק - ביחד עם קופות החולים - שלוש פגישות חינמיות של סיוע נפשי לכל אזרח שמעוניין בכך.

השבוע מנכ"ל המשרד הציג תוכנית מפורטת לטיפול הנפשי בוגבה 2 מיליארד שקלים - כמובן, עד שתתקבל החלטת ממשלה שתתקצב אותה (בתיאום עם אגף התקציבים), היא תישאר תוכנית תיאורטית. חוץ מהתוכנית, 110 מיליון שקלים כבר הועברו למרכזי חוסן ומוקדי תמיכה.

וממש בעיצומם של ימים אלה, נידון הסכם שכר של הפסיכולוגים בשירות הציבורי. עד כה לא הוצגו מספרים קונקרטיים בנוגע לתקינה ולעדכון השכר - וההמתנה הזו לרגע האחרון אינה מבשרת טובות. הקשר למלחמה ברור: שטף המטופלים עלול להקריס את המערכת ללא טיפול נרחב בסוגיה. אם השכר במערך הציבורי ימשיך לנוע בין 47 ל-60 שקלים לשעה, קשה יהיה למנוע את המשך הנהירה לשוק הפרטי - מה שיחריף עוד יותר את המצוקה.

כוח אדם במחסור חריף

מזה שנים שמדינת ישראל מתמודדת עם מחסור בכוח אדם במקצועות הבריאות. על פי נתוני ה-OECD ממאי האחרון, בישראל יש רק 3.3 רופאים לאלף נפש, בעוד שבממוצע ה-OECD המספר עומד על 3.7. ישראל גם ממוקמת בתחתית הדירוג בשיעור האחיות, עם רק 5 אחיות לאלף נפש, הרחק מתחת לממוצע ה-OECD של 9.3.

ממדי האסון של ה-7 באוקטובר הובילו לעומס כבד בבתי החולים כתוצאה מהיקף הנפגעים במלחמה. בית חולים סורוקה, לדוגמה נדרש לטפל בכ-700 פצועים ב-24 השעות הראשונות שלאחר הטבח. גם על קופות החולים קיים עומס רב ולחץ, בין היתר בגלל הצורך לטפל בעשרות אלפי עקורים מבתיהם שפונים אל שירותי הבריאות ברשויות אליהן פונו. ראש חטיבת הרפואה בקופת חולים לאומית הצהיר בדיון בכנסת על חוסרים בשיקום בפיזיותרפיסטים, רוקחים, מטפלים בבריאות הנפש ופסיכולוגים.

לנוכח זאת, משרד הבריאות, בשיתוף משרד האוצר, גיבש קול קורא לסטודנטים במקצועות הבריאות להשתלבות במערכת הבריאות בנוסף, הוארכו המשמרות של האחיות בבתי החולים משלוש משמרות ביום של 8 שעות לשתי משמרות של 12 שעות. וגם זה עדיין לא פותר את הבעיה במלואה, בטח לנוכח הביקורת של אנשי מקצוע על הסיכונים שבשילוב סטודנטים שעדיין לא עברו הכשרה מלאה או התנסות ראויה בשטח.

מיגון חלקי בבתי החולים

בתי חולים רבים בישראל, ובמיוחד בפריפריה, סובלים מפערים גדולים במיגון מפני טילים ורקטות. במסגרת מלחמת חרבות ברזל, טופלו בבתי החולים בישראל מעל 7,000 פצועים (נכון ל-8 בנובמבר). החל מבוקר הטבח בתי החולים נערכו למלחמה בהתאם להנחיות משרד הבריאות ופיקוד העורף, ופועלים תחת אש, לפעמים גם ללא מיגון מפני ירי רקטות. בתי החולים בדרום הארץ, ובמיוחד ברזילי וסורוקה, ספגו את עיקר הפגיעות וקיבלו את מרבית הפצועים מתחילת המלחמה.

אומנם בבית החולים ברזילי קיים בית חולים תת קרקעי גדול שמרבית הפעילות הועברה אליו, אך עדיין קיימות תשתיות לא ממוגנות כמו בנק הדם, בית המרקחת ופגיות. בסורוקה ובקפלן חלק מהמחלקות עדיין לא ממוגנות, מה שלרוב מאפשר ביצוע רק של פעילות דחופה. הדבר בולט במיוחד בסורוקה, בית החולים הגדול ביותר בדרום, שנמצא חשוף לפגיעה בתשתיות בית החולים כמו חשמל ומים ובו יש יותר מ-200 מיטות אשפוז שאינן ממוגנות.

נדמה שבבתי החולים בצפון הארץ המצב מעט טוב יותר, אולי כלקח ממלחמת לבנון השנייה. שם, יש בתי החולים בהם מצויים אזורים ממוגנים שערוכים לפעול בשעת הצורך. דוגמה לכך היא בית חולים תת-קרקעי ממוגן במרכז הרפואי גליל בנהריה, שפועל כבר מאז מלחמת לבנון השנייה והיה מהראשונים בארץ.

גם בתי החולים במרכז הארץ פועלים במתכונת חירום. בחלקם קיים בית חולים תת קרקעי ובשאר (למשל באיכילוב) משמשים החניונים התת קרקעיים כמערך חירום, אליהם הועברו חלק מהמחלקות. כעת הם עובדים במתכונת רגילה, אך ערוכים למקרה של החרפת המצב.

לאחר כחודש וחצי מתחילת המלחמה, הוחלט שהמדינה תקצה כ-200 מיליון שקל לפתרונות מיגון מיידיים לבתי חולים ברחבי הארץ. התקציב הזה מצטרף ל-75 מיליון שקל שהועברו מתחילת המלחמה, ויכול להבטיח מיגון של כ-3,000 מיטות אשפוז. ההחלטה על הקצאת התקציב מגיעה לאחר שנים שבהן המדינה הוזילה את תקציבי המיגון לבתי חולים, בעיקר בפריפריה.

אבל באופן כללי, חשוב לציין מערכת הבריאות על כלל מוסדותיה - משרד הבריאות, בתי החולים, קופות החולים ומד"א - תפקדה ועודנה מתפקדת בעת המלחמה, בין היתר הודות להפקת לקחים מאירועי חירום קודמים ובפרט ממגפת הקורונה.

אז מה עושים?

המלצות המרכז להעצמת האזרח:

תקציב: כבר לפני המלחמה קופות החולים התריעו בפני משבר תזרימי. עקב הקשיים הפיננסיים שהועמקו כעת, יש לתקצב בדחיפות את קופות החולים במסגרת תקציב 2024 על מנת לכסות על גרעונותיהן ולבנות תוכנית כלכלית ארוכת טווח.

"קבינט שיקום פסיכו-סוציאלי": הקמת גוף שיתכלל את המענה הסוציאלי, הנפשי והחברתי לנפגעים הישירים ולכלל האוכלוסייה. קבינט מחייב את הדרג הפוליטי וכך את המערכות הציבוריות להתגייס לטובת העניין. גוף זה ינהל את התהליכים השונים במשרד הבריאות ובמשרדים נוספים, ילווה את שיתופי הפעולה עם החברה האזרחית, ישחרר חסמי מדיניות וחסמים מערכתיים ויפנה את התקציבים הנדרשים.

מיגון: יש לפעול להשלמת מיגון בתי החולים, בדגש על בתי החולים בקווי העימות, כפי שהורה מבקר המדינה עוד אחרי מלחמת לבנון השנייה. רק כך ניתן יהיה לאפשר את רציפות פעילותם גם בעת מלחמה, הן בפעולות טראומה וחירום והן בשמירה על רצף הפעולות האלקטיביות.

תגבור מערך בריאות הנפש: יש לחזק את מערך בריאות הנפש הציבורי על ידי הוספת תקנים ותקצוב שיאפשרו לו לגייס בתנאים הולמים פסיכולוגים ופסיכיאטרים לשירות הציבורי, לבנות תוכנית שיקום לנפגעי הטבח, לחיילים ולאזרחים רבים נוספים שמושפעים (ושעוד יושפעו) מהמאורעות. כמו כן, יש לייעל את האופן בו מתנהלת הממשלה בתחום זה ולתכלל את שיתוף הפעולה בין כלל המשרדים הנוגעים לתחום (בריאות, חינוך, רווחה ועוד), בהתאם להמלצות פורום הארגונים למען הפסיכולוגיה הציבורית.

בריאות הנפש של ילדים: נדרש לעדכן את תוכנית החירום הלאומית לבריאות הנפש בקרב ילדים ובני נוער שגיבש הצוות הבין משרדי (חינוך, בריאות ורווחה) בעקבות משבר בריאות הנפש בקורונה ולאמץ אותה בהחלטת ממשלה. התוכנית המקורית (שלא אושרה) עמדה על סך של 5 מיליארד שקלים במשך 5 שנים.

העברת פצועים: בעקבות ממצאי המועצה הלאומית לטראומה שבחנה את תפקוד מערכת הבריאות בימי המלחמה הראשונים, חשוב להסדיר נוהל לוויסות העומסים בין בתי החולים במצב חירום, לרבות קביעת גורם מתכלל.

השקעה בבריאות הציבור כגורם חוסן: בטווח הארוך, חשוב להגדיל את ההשקעה בבריאות הציבור, ובייחוד בתחומים של ביטחון תזונתי וחוסן קהילתי. אנו רואים כמה זה חשוב.