משרד הבריאות מצא: הביטוח היקר לא בהכרח נותן יותר

משרד הבריאות פרסם היום (ג') דוח שמטרתו להרגיע את הציבור בנוגע לרכישת פוליסות "משלים שב"ן" - פוליסות ביטוח ניתוחים פרטיות שניתן לממש רק לאחר מיצוי הכיסויים של הביטוחים המשלימים של קופות החולים. המשרד מעוניין לשכנע את הציבור להימנע מרכישת פוליסות ביטוח יקרות יותר מהשוק הפרטי, ומציג לשם כך נתונים השוואתיים בין סוגי הפוליסות ובין החברות והקופות השונות.

● קיצוץ בביטוח המשלים של קופות החולים: אילו טיפולים ייצאו?
● הממצא המפתיע שיכול לאתר ילדים בסטרס

פוליסת "משלים שב"ן" נולדה כקונטרה לפוליסת "מהשקל הראשון", אותה ניתן לממש ללא תלות בקיומם של כיסויים נוספים לאותו מבוטח, ובהתאם לכך היא גם יקרה יותר, ומעודדת שימוש ברפואה פרטית. ברפורמה שנערכה ב-2024 העביר משרד הבריאות את כל בעלי ביטוחי הניתוחים אוטומטית לפוליסות "משלים שב"ן", שמחירן בממוצע זול ב-30%.

ואולם, חברות הביטוח עדיין מורשות למכור פוליסות "מהשקל הראשון", ובעת חידוש הביטוחים היו לקוחות שבחרו לשוב אליהן. לטענת משרד הבריאות, הדבר נעשה בין היתר בעקבות לחץ שהפעילו חברות הביטוח. "אף שנרשמה הסטה של כמעט 600 אלף מבוטחים, העלאת הפרמיות בפוליסות 'מהשקל הראשון' בכ־40% ותמריצים לסוכני הביטוח, המתוגמלים לרוב באחוזים מהפרמיה, הובילו לזרימה חוזרת של מבוטחים, כך שפוליסות מסוג "שקל ראשון" ממשיכות להחזיק בנתח המרכזי בפרק הניתוחים", נכתב בדוח. במילים אחרות, הרפורמה לא הצליחה כמתוכנן.

הציבור נוטה לבחור בפוליסות "מהשקל הראשון" בעיקר מתוך רצון להשיג נגישות למנתחים איכותיים ואפשרות לבחירה רחבה ביניהם. עם זאת, לדברי משרד הבריאות, "מנתוני הדוח עולה שלא נמצא ערך מוסף מהותי לפוליסות מסוג 'מהשקל הראשון' בהשוואה לפוליסות משלימות לשב"ן בכל הנוגע לרשימות המנתחים". עוד מעודד המשרד את המבוטחים לשקול להסתפק בביטוח שב"ן בלבד, ללא ביטוח פרטי נוסף, ובכך לחסוך את מרבית ההוצאה.

הפרמטרים שנבדקו

ההשוואה שערך משרד הבריאות התבססה על שלושה פרמטרים עיקריים: ביצוע הניתוחים בפועל, הפרופיל המקצועי של המנתחים, והפריסה הגאוגרפית של השירותים המוצעים. לפי הדוח, ברוב הפרמטרים שנבדקו נמצאה עדיפות לשב"ן או שוויון בינו לבין הביטוחים הפרטיים.

מהנתונים עולה כי היקף מימוש הניתוחים בפוליסות הפרטיות היה נמוך מזה שבשב"ן. בשנת 2024 בוצעו בפועל כ־73 אלף ניתוחים פרטיים דרך השב"ן, לעומת כ־40 אלף בלבד דרך הביטוחים הפרטיים. במשרד הבריאות מדגישים כי הפער אינו תוצאה של הרפורמה האחרונה, שכן גם בשנים קודמות מספר הניתוחים שבוצעו דרך השב"ן היה גבוה משמעותית.

עוד על פי הדוח, קיימת חפיפה של כ־80% בין רשימות המנתחים של חברות הביטוח לבין אלה של השב"ן, כאשר החפיפה הנמוכה ביותר נרשמה מול הפניקס (77%), והגבוהה ביותר מול מגדל (84%).

יש לציין כי ההשוואה נעשתה בין רשימת כל חברת ביטוח לבין כלל המנתחים בכל השב"נים, מתוך הנחה כי מבוטח יכול לעבור בין קופות חולים ללא הצהרת בריאות או תקופת אכשרה, ולקבל בשב"ן את המנתח המועדף עליו. כך הסבירו ראש חטיבת כלכלה, רגולציה וחדשנות במשרד הבריאות, חיים הופרט, ומנהל אגף בכיר רגולציה כלכלית בחטיבה, אסף עבדה.

לפי הדוח, הפוליסות המסחריות מציעות גישה ל-1,349 רופאים בממוצע, לעומת 1,066 בשב"ן. "עם זאת, השוואה זו משקפת היצע תיאורטי בלבד. כאשר בוחנים את מספר המנתחים שביצעו בפועל ניתוחים במסגרת ההסדר - בפועל, בממוצע 939 מנתחים ביצעו ניתוחים דרך השב"נים, לעומת 847 בלבד במסגרת הפוליסות המסחריות", נכתב בדוח.

משרד הבריאות מסיק מכך כי "קיימת סבירות גבוהה שהמבוטח יפגוש את אותו המנתח בשתי המסגרות. היקף המנתחים בביטוחים המסחריים שממלאים תפקידי ניהול בבתי החולים דומה לזה הקיים בשב"ן". מצויין כי היתרון בכמות המנתחים בביטוחים המסחריים כן מתקיים במספר קטן של תחומים: עיניים, גסטרו וכירורגיה פלסטית. לעומת זאת, הם אומרים, לשב"ן יתרון גאוגרפי, כולל בייעוץ הטרום-ניתוחי.

במשרד הבריאות מציינים עוד כי בביטוחים הפרטיים קיימות החרגות למצבים רפואיים, שאינן קיימות בשב"ן. לעומת זאת בשב"ן יש השתתפות עצמית, שלרוב לא קיימת בפוליסות הפרטיות.

נושא חשוב שלא נבדק הוא אורך התורים הממוצע בציפייה לביצוע הניתוח. ממשרד הבריאות נמסר כי "לא התקבלו אצלנו תלונות לגבי אורך התורים לניתוחים המבוצעים דרך השב"ן", אולם סביר להניח כי זהו אחד המרכיבים אשר משפיעים על ההחלטה של המטופלים.

הדוח נותן כאמור, על הדרך, גם אפשרות להשוות בין ביטוחים. כך, נמצא כי שיעור המנהלים מבין המנתחים הפעילים (אלה שבאמת ביצעו ניתוחים בכיסוי הפוליסה) בקופות החולים הוא: 18.8% בכללית, 21.7% במאוחדת, 22.6% בלאומית ו-23.8% במכבי. מנהלי מחלקות נחשבים בדרך כלל למנתחים מנוסים וטובים יותר. בפוליסות המסחריות, החלוקה היא 18.5% להפניקס, 19% לכלל, 20% למנורה והראל וכ-22% למגדל. עוד מציין משרד הבריאות כי בשב"ן 17% מהמנתחים הפעילות הם מנהלים במרכזי על, לעומת רק 14% בחברות הפרטיות.

גורמים מתחום ביטוח הבריאות הסבירו כי "לגבי אחוזי החפיפה: הנתונים לא הוצגו ולא פורסמו ולכן לא ניתן להגיב לגופו של עניין. עם זאת, חשוב להבהיר - להבנתנו הנתונים שמשרד הבריאות מציג מטעים: מדובר על אחוז חפיפה מול כלל קופות החולים ביחד, לא מול כל קופה בנפרד. שיעור החפיפה מול כל הקופות לא רלוונטי למבוטח - מה שרלוונטי לו הוא החפיפה מול הקופה שלו בלבד, וכאן האחוז נמוך הרבה יותר .

"לגבי הזמינות בקופות החולים: צריך לדבר על העובדות בשטח - דברים פשוטים לא זוכים למענה סביר בקופות החולים, אז על אחת כמה וכמה נושא מורכב כמו ניתוחים. המבוטחים בשב"ן מתמודדים עם תורים של חודשים ארוכים. אז איך אפשר להשוות את היחס בין הקופות לביטוחים הפרטיים בכל הנוגע לניתוחים? בביטוחים הפרטיים המבוטח מקבל גישה מהירה וישירה לניתוח, ללא תלות במיצוי זכויות מול הקופה - תהליך שבשב"ן לוקח זמן יקר ועלול להתמשך שבועות ואף חודשים .

"לגבי מכסות הניתוחים בקופות החולים: בחלק מקופות החולים קיימות מכסות קשיחות לניתוחים מסוימים - הרופא מוגבל במספר הניתוחים שהוא רשאי לבצע בחודש, גם כאשר יש לו חדר ניתוח פנוי. לדוגמה, רופא הסדר עשוי להיות מוגבל ל-5 ניתוחים בחודש בלבד, כך שהמטופל השישי יידחה לחודשים ארוכים. מכסות אלה יוצרות בעיית זמינות מובנית, בעוד שבביטוחים הפרטיים אין מגבלות מלאכותיות כאלה.

"עם כניסת הרפורמה אחוז גבוה מאוד מהמבוטחים בחר להשאיר את פוליסת שקל ראשון. יותר מכך - נתקלנו בלא מעט מבוטחים שעברו לפוליסת משלים שב"ן וביקשו לחזור לשקל ראשון לאחר שחוו את המציאות בפועל. עובדה זו מוכיחה באופן ברור שבפרקטיקה קיים יתרון משמעותי וממשי לפוליסת שקל ראשון".