יצרניות התרופות נגד השמנה כבר מתחרות על השוק הבא: מחלה שאולי לא ידעתם שאתם סובלים ממנה

לפני קצת יותר משנה, דיווחנו בהתרגשות על אישור חלוצי של תרופה שהשוק חיכה לה עשרות שנים - מוצר לטיפול בכבד שומני של חברת מדריגל פארמה. אלא שהרופאים לא חיבקו את התרופה, בישראל היא כלל לא נרשמה על ידי מדריגל, והשוק גם לא דרש אותה. עכשיו מגיעה פריצת הדרך המשמעותית באמת בתחום: אישור התרופה ווגובי (wegovy) של נובו נורדיסק, שרשומה לטיפול בהשמנה (ובסוכרת, תחת השם המוכר אוזמפיק), גם לטיפול בכבד שומני.

● המניה של חברת תרופות ההרזיה שצללה בעקבות תוצאות לא טובות
● מחקר חדש חושף: חום קיצוני עלול לגרום להזדקנות מהירה יותר

מניית נובו נורדיסק , הנסחרת ב־190 מיליארד דולר, כמעט לא הגיבה לאישור ה־FDA החדש ועלתה רק כ־3% מאז (מול ירידה של 21% בחודש האחרון), וזאת למרות הפוטנציאל להרחבת השוק לאנשים עם כבד שומני שאינם סובלים מעודף משקל, לאנשים שסובלים מעודף משקל שההתוויה הזאת עשויה לשכנע אותם לקחת את התרופה, או למי שלא הצליחו לרזות משמעותית עם התרופה, אבל עשויים להמשיך לקחת אותה כדי להשיג שיפור במצב הכבד שלהם.

נראה שהשוק תמחר את היתרונות האלה במניית החברה כשהתפרסמו תוצאות הניסוי באפריל, אם כי גם אז הקפיצה לא הייתה דרמטית. ומדריגל? המניה שלה דווקא עלתה מאז החדשות, וזאת בעקבות דיווח על גידול בהכנסות ברבעון, גיוס הון להמשך פעילותה וכן, גם רכישה של מוצר GLP. ייתכן שהאישור שניתן לווגובי יגדיל את התמריץ לאבחן כבד שומני ויכניס חלק מהבדיקות לסל הבריאות, מה שעשוי להגדיל את השוק גם למדריגל. התרופה שלה עשויה להתאים למי שסובל מתופעות לוואי כתוצאה מנטילת ווגובי, או תשמש כתרופה שנייה בחולים קשים. מדריגל נסחרת כעת לפי שווי של 9.5 מיליארד דולר.

חולים שלא מודעים למחלתם

אם כבד שומני מאפיין אנשים עם השמנה ואלה ממילא מתאימים לטיפול בווגובי, מה המשמעות של האישור הנוסף? המחלה, שמאפיינת 30% מהאוכלוסייה, מופיעה גם אצל אנשים שאינם עומדים בקריטריונים לקבלת ווגובי מבחינת ה־BMI. כמה אנשים כאלה יש? ההערכות מדברות על עד 15% מבעלי הכבד השומני, שכבר התפתחה אצלם דלקת בכבד. ברגע שהכבד שומני, הסיכון להצטלקות חמורה אינו תלוי במשקל.

"השמנה מאופיינת בתאי שומן רבים או גדולים שזקוקים לאספקת דם גדולה יותר, ואם הדם לא מגיע, הרקמה הופכת דלקתית. אותם תהליכים מתרחשים גם בכבד", אומר ד"ר דרור דיקר, מנהל המרכז הרב תחומי לטיפול בהשמנה בבית חולים השרון - מרכז רפואי רבין, מקבוצת הכללית.

אם הדלקת יוצרת הצטלקות מהר יותר מקצב ההתחדשות של הכבד, המצב עלול להידרדר לשחמת ואפילו לסרטן כבד. "פתאום אנחנו רואים סימנים של גרד, קוצר נשימה, נפיחות ברגליים, בלבול קוגניטיבי", מסביר ד"ר טארק סעדי, מנהל יחידת כבד ורופא בכיר במכון גסטרואנטרולוגיה ברמב"ם.

גורמי הסיכון לכבד שומני ללא השמנה הם לרוב צריכה גבוהה של פחמימות פשוטות וסוכרים, נניח שתייה של משקאות מתוקים, טריגליצרידים גבוהים בדם ואולי גם יתר כולסטרול, אומר ד"ר יורם מנחם, מומחה ברפואה פנימית ויועץ למחלות כבד במחוז הדרום, מכבי שירותי בריאות. ודיקר מבהיר: "הטיפול בכבד שומני לא יכול להיות רק ווגובי, חייבת להיות מעורבות רופא ותזונאי. פעילות גופנית יכולה לעזור".

בניגוד למה שחשבו, אפשר לתקן

איך תדעו אם יש לכם כבד שומני נסתר? "לרוב הרמז יהיה עלייה באנזימי הכבד, או אולטרסאונד בטן שבוצע מסיבות אחרות, ונצפו בו שומנים בכבד", אומר ד"ר גיל בן יעקב, מנהל השירות למחלות כבד מטבוליות במכון הכבד בשיבא. אך אולטרסאונד אינו מעיד על הצטלקות, וכבד שומני ללא הצטלקות אינו מצדיק טיפול תרופתי כשלעצמו.

"בדיקה חדשה יחסית בשם פיברוסקאן מאפשרת לאמוד את היקף ההצטלקות, אך היא אינה בסל הבריאות לכבד שומני", אומר סעדי. לכן מציעים הרופאים אסטרטגיה אחרת: אלגוריתם המשלב סיכון אישי עם תוצאות בדיקות דם, ושמו Fib-4. ציון גבוה בבדיקה זו ישלח את המטופל לפיברוסקאן, מחוץ לסל.

עלות הבדיקה עלולה לקבע את מצב האבחון בחסר. גם התרופות עצמן אינן בסל, אם כי הן מכוסות על ידי השב"ן ברוב קופות החולים, בעלות שיכולה להגיע ל־600־1,000 שקל, תלוי במינון. התרופה של נובו נורדיסק לא מועמדת השנה להיכנס לסל התרופות, אך אם יבקשו להכניסה בעתיד, נראה שיהיה קל יותר לחברה להכניס אותה כתרופה לכבד שומני עם הצטלקות משמעותית קלה מאשר להכניסה כטיפול בהשמנה, שכן מדובר בפחות מטופלים. עם זאת, במקרה כזה יהיה צורך לממן גם את הבדיקה, וזה כבר מתחיל להיות יקר.

בעבר ההערכה הייתה שלא ניתן לתקן הצטלקות שכבר התרחשה, אולם גם התרופה של מדריגל, וכעת באופן מפתיע גם ווגובי, הראו שכן ניתן לשפר את המצב ולא רק למנוע הידרדרות.

דיקר מסביר: "החומר GLP1 מטפל בסוכרת דרך מנגנון צריכת האינסולין בגוף ובהשמנה - באמצעות איתות למוח שהוא כבר שבע והאטת התרוקנות הקיבה, אבל מתברר שיש לו גם פעילות אנטי־דלקתית חזקה. כבר ידענו שהוא יכול להסיג אפילו הצטלקות במחלות לב, ועכשיו זה הודגם גם בכבד".

בן יעקב מוסיף: "התוצאות של הניסוי היו מרשימות. אצל 63% מהמטופלים הדלקת נעלמה בלי החמרה של ההצטלקות, ואצל 37% היה שיפור של ההצטלקות ללא החמרה של הדלקת. זה בדיוק מה שביקש ה־FDA".

המוצר של מדריגל, הממוקד בהצטלקות, הצליח להפחית את ההצטלקות בכ־30% במינון הגבוה. חלק מהרופאים שדיברנו איתם כבר מתייחסים למוצר הזה כלא־רלוונטי, אם כי מנחם עדיין מאמין במוצר שבו השתמש באופן ניסיוני, ומעריך שיהיה גם לו מקום בשוק.

שוק ענק, וגם הישראליות במרוץ

לדברי בן יעקב, "זו פנדמיה ובסופו של דבר התמריץ לחברות לפתח את התרופות הוא גדול מאוד". ואכן יש כמה מוצרים בצנרת. ישנה תרופה של אלי לילי , המתחרה ראש בראש בנובו נורדיסק בשוק ההשמנה, שנתפסת כמבטיחה מאוד לטיפול בהשמנה ומשלבת GLP1, Gip וגלוקגון, ומעוררת תקוות גם בתחום הטיפול בכבד שומני.

תרופות אחרות שנחשבות מעניינות מבוססות על מנגנון בשם FGF21, שגם הוא פועל נגד ההצטלקות, ונמצאות בשלב III של הניסויים הקליניים. אחת מהן של 89Bio, ששורשיה בחברת טבע והיא פועלת גם מישראל. היא נסחרת כיום לפי שווי של 1.3 מיליארד דולר. חברות ישראליות נוספות פועלות בתחום הזה או במחלות גנטיות דומות לו במאפייניהן, בתקווה להגיע לשוק הענק בהמשך, אך מוצריהן נמצאים בשלבים מוקדמים יותר, ביניהן כמומאב, גלמד וכןפייט.