הראל לא הכירה בקשישה כסיעודית: "לא נודף ממנה ריח של שתן"

משפחתה של ניצולת שואה בת 84 שנחבלה הגישה לחברת הביטוח בקשה לתגמולים סיעודיים ■ נציג מטעם החברה בדק את הקשישה וקבע כי אינה זכאית למימון ■ הראל: "ההערכה התפקודית לא הצביעה שהיא סיעודית" ■ מדריך ביטוח סיעודי

קשישים סיעודיים / צילום: תמר מצפי
קשישים סיעודיים / צילום: תמר מצפי

חברת הביטוח הראל סירבה להכיר בניצולת שואה בת 84 כסיעודית, בין היתר משום ש"לא נודף ממנה ריח של שתן" - כך עולה ממכתב הדחייה ששלחה החברה למשפחתה של הקשישה.

בסוף 2014 נפלה הקשישה בביתה, נחבלה בראשה ובעורפה, סבלה משברים בצלעות ומשטף דם תת-עורי בצוואר ובפלג גוף עליון וכן סבלה מירידה ברמת הנתרן בדם ומאנמיה קשה.

בעקבות האירוע אושפזה הקשישה למשך שבוע בבית החולים שיבא שבתל-השומר. בסיום האשפוז הגישה משפחתה תביעה לקבלת תגמולים סיעודיים מחברת הביטוח הראל, בהתאם לתנאי הפוליסה הסיעודית שאותה רכשה הקשישה.

במסגרת הערכת מצבה, חברת הביטוח שלחה לביתה של הקשישה נציג מטעמה שבחן את יכולותיה הגופניות. ואולם להפתעתם הרבה של הקשישה ובני משפחתה - תביעתה להכיר בה כסיעודית נדחתה.

למכתב הדחייה ששלחה חברת הראל צורפה ההערכה התפקודית שנערכה לקשישה. בהערכה צוין כי הקשישה מתגוררת עם מטפלת פרטית, המטפלת בה 24 שעות ביממה, משתמשת באביזרי עזר להליכה ואינה מסוגלת להתלבש ולהתרחץ בכוחות עצמה.

אף על-פי שהקשישה ציינה כי היא שולטת על הסוגרים באופן חלקי בלבד, וכי היא סובלת מבריחת שתן, בחר המומחה שלא להתייחס למגבלה זו. חרף זאת הוא קבע כי לא ניתן להכיר בקשישה כסיעודית, מפני שטענתה בדבר אי-השליטה בסוגרים לא גובתה בחוות-דעת של אורולוג, וחמור מכך - מפני ש"לא נדף ריח גוף חריף" של שתן מגופה.

לאחרונה הגישה משפחתה של הקשישה תביעה נגד הראל לבית משפט השלום בתל-אביב, בבקשה לחייב את חברת הביטוח לעמוד בתנאי הפוליסה ולהעביר לקשישה את התגמולים המגיעים לה, הנאמדים כיום ביותר מ-300 אלף שקל. עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג שפירא, המייצג את הקשישה, אמר כי "אין גבול לציניות של חברות הביטוח בניסיונותיהן לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחיהם".

"מדובר במקרה מצער ומקומם, המציג אולי באור הנכון ביותר את התנהלות חברות הביטוח בנוגע לפוליסות סיעוד", הוסיף עו"ד אלמוג. "לצערנו, אנו נתקלים רבות במקרים שבהם חברות הביטוח דוחות זכאויות של מבוטחים בטענות משוללות כל יסוד, טענות אשר חברת הביטוח מבססת על חוות-דעת של 'מומחים מטעמה'".

התביעה נידונה בימים אלה.

מחברת הראל נמסר: "ההערכה התפקודית שנעשתה מטעמנו לפני יותר משנה הצביעה על כך שהמבוטחת אינה מוגדרת כסיעודית על-פי תנאי הפוליסה. הדברים הובהרו לבני משפחת המבוטחת שפנו לחברת הביטוח, ויתרה מכך, חברת הראל אף הבהירה כי אם חלה החמרה רפואית במצבה של המבוטחת, בני המשפחה מתבקשים להמציא מסמכים רפואיים מתאימים, כאשר לאחר הגשת מסמכים אלה, החברה תבחן אותם בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסה. יודגש כי עד מועד הגשת התביעה המשפטית לא התקבלו שום מסמכים רפואיים המעידים על שינוי במצבה".

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988