שורה של כשלים תפעוליים - ואפס אשמים: דוח הביניים לתקלת הענק ברכבת

דוח הביניים שחיברה ועדת הבדיקה החיצונית שמונתה לבדוק את התקלה הרכבתית הגדולה ביותר אי פעם שהתרחשה בחודש אוגוסט האחרון, במהלכו רכבת משא רמסה כבלי חשמול בשני מוקדים שונים וגרמה להשבתת פעילות הרכבת הגיע לידי גלובס, והוא חושף שורה של כשלים ברכבת ישראל, אך מטיל חלק מהאחריות על חברות פרטיות.

● אחד צלח, השני מסובך: התפתחות במינויים של סמוטריץ' לאוצר
● נוחי דנקנר בהתייחסות נדירה: זה האשם בפרשה ששלחה אותי לכלא

ב-14 באוגוסט פגעה רכבת משא שהיתה בדרכה ממסוף אשדוד למתחם נמל חיפה בתשתית החשמול העילית, תחילה באזור צומת גנות, ולאחר שאושר לרכבת להמשיך בדרכה - היא פגעה בתשתית גם באזור ויתקין. לאחר שברכבת הוקמה ועדת בדיקה פנימית שלא מיצתה את עצמה, הדירקטוריון הורה להקים את ועדת הבדיקה החיצונית ב-20 באוגוסט.

על פי חברי הוועדה, בראשות יהודה בר און, לשעבר מנכ"ל חברת נת"ע, דוח הביניים עוסק בכשלים שניתן יהיה למנוע כבר כעת ולכן הם מפורטים בדוח הביניים. כמו כן, הדוח נעשה מול דרגי השטח ודרגי הביניים - ולא בחן את התנהלות ההנהלה הבכירה. זו הסיבה לכך שהדוח לא נוקב בממצאים אישיים, כפי שעשויים להופיע בדוח הסופי.

הסכם מול חברה פרטית שלא עודכן למעלה מעשור

בכל אופן, הוועדה הצביעה על כך שהחברה הממשלתית עובדת עם שתי חברות פרטיות האחראיות להעמסת המטען ברכבת שגרמה לתאונה, שבמסגרתה פלאטים התרוממו ופגעו בכבלי החשמל.

ההסכם המקורי עם אחת החברות נחתם לפני יותר מעשור והוארך מפעם לפעם. "על פניו לא לוו הארכות אלה בבדיקה בדבר הצורך לעדכן את הוראות ההסכם בחלוף שנים כה רבות מכריתתו, ואף לא בדרישה להמציא פוליסות ביטוח עדכניות או של ערבויות מתאימות", נכתב.

כמו כן הרכבת לא ערכה הדרכות חיוניות כדי להכשיר את העובדים בהעמסת מטענים מאז שנת 2014. "כל השנים הללו לא דרשה הרכבת מחברות חיצוניות וממילא גם לא קיבלה, מידע אודות הכשרות שביצעו לעובדיהן על מנת להבטיח עמידה בהוראות הטעינה של רכבת ישראל. זאת אף שהוראות אלו נועדו להבטיח, בראש ובראשונה, עמידה באמות מידה של בטיחות ותפעול נכון".

בנוסף, הנחיות הרכבת לא מחייבות קבלת אישורים מטעמם של החברות החיצוניות על כך שהעמסת המטענים על קרונות הרכבת בוצעה לפי ההוראות והאמצעי היחיד העומד לרשותה הוא אישור של גורמים מטעמה, אלא שבאלו אין די כפי שהוכיחה אותה התקלה. הוועדה ממליצה לדרוש מהחברות הללו פיצוי לנזקים שנגרמו בשל כך.

הנהג ובודק הקרונות לא הכירו את סוג המטען שהובל

בנוסף ממליצה הוועדה לתקן את המערכת הממוחשבת האוטומטית, כך שתכסה יותר סוגי מטענים. בנסיעת התקלה למשל, אותם פלאטים שגרמו לתקלה הוגדרו כמכולות. גם רשימת ההובלה "ויזה", רק הנהג ועוזרו חתומים על הויזה שנשמרת במערכת הממוחשבת, ואולם חתימתם של הבדקן ובודק הקרונות נדרשת רק לטופס הפיזי שאותו יש לשמור רק 72 שעות, ולאחר מכן הוא מושמד ולכן הוא גם לא נמסר לוועדה.

מאז שנת 2022 נרקמה יוזמה לתיעוד ממוחשב של הטופס על כלל חתימותיו, אך זו לא יושמה עדיין בשל חילוקי דעות ברכבת.

כן עלה שגם הנהג וגם בודק הקרונות לא הכירו את סוג המטען שהובל אף שהם עובדים ברכבת מספר שנים. הבודק לא הסכים לאשר את הנסיעה, ולכן לא ברור מי חתם על הויזה ואפשר את שליחת המטען, כמו כן אין דרך לדעת מי חתם, משום שהטופס שנשמר כולל אך ורק את חתימת הנהגים כאמור ואילו לומדת ההכשרה לא כוללת את כל סוגי המטענים כשאוכלוסיית היעד שלה הם הנהגים לבדם.

מהחברה נמסר: "דירקטוריון רכבת ישראל הורה על יישום מידי של המלצות ביניים שהגישה ועדת בר און והסמיך את ועדת הביקורת של הדירקטוריון לפקח על יישומן באופן מידי מול מנכ"ל הרכבת בפועל. ועדת הביקורת והמנכ"ל ידווחו אחת לשבוע לדירקטוריון על ההתקדמות ביישום ההמלצות".