ברקת שולח את הפניקס וכלל ביטוח לבוררות בנוגע לביטוח הסיעודי של מכבי

העברת הביטוח הסיעודי בקופת החולים מכלל להפניקס יצר תלונות רבות מצד מבוטחים שנפלו בין הכיסאות בין שתי החברות

משה ברקת/ צילום: רפי קוץ
משה ברקת/ צילום: רפי קוץ

לאחר שהתקבלו תלונות רבות מצד חברים בקופת החולים מכבי שירותי בריאות, שנקלעו למקרה סיעודי אך נפלו בין הכיסאות בעקבות העברת הביטוח הסיעודי מכלל ביטוח  להפניקס , משדר הממונה על רשות שוק ההון, ד"ר משה ברקת, ש"נמאס לו" מההתכתשויות בין שתי חברות הביטוח. על כן הוא מורה לחברות להקים הליך בוררות מהיר ביניהם, שאותו ינהל בורר שימונה על-ידי קופת החולים.

היום הודיעה רשות שוק ההון, כי "הממונה על שוק ההון הורה לחברות הביטוח כלל והפניקס לקיים הליך בוררות חובה, על מנת להסדיר באופן מהיר יעיל והוגן את התביעות של מבוטחי קופת חולים מכבי שעברו, בעקבות הליך מכרזי, מחברת כלל להפניקס בינואר 2019". עוד הורה הממונה, כי יהיה מדובר בבורר בלתי תלוי שייקבע על ידי קופ"ח מכבי, "שהינה בעלת הפוליסה", ושהוא זה אשר "יכריע בתביעות המבוטחים ויקבע איזו חברה נושאת באחריות וזאת במטרה להבטיח שהמבוטחים יקבלו את הפיצוי המגיע להם בהקדם האפשרי".

בפיקוח מציינים כי נקטו התערבות זו "לאחר שניסיונות קופת חולים מכבי לקדם הליך בוררות ולהביא לפתרון ראוי עבור מבוטחיה לא צלחו". באמצעות זאת מקווים בפיקוח כי יבוא פתרון מהיר למאות מקרים שנופלים עתה בין הכיסאות וששתי החברות מנסות להטיל את האחריות עליהם כל אחת על השנייה.

ברקת אף מסר בנושא, כי "לא נסכים כי מחלוקת בין שתי חברות תתקיים על חשבון המבוטחים, ואנו נעמוד על כך שהתביעות הקיימות יטופלו בצורה הוגנת ומהירה".

הפניקס מבטחת את חברי קופת החולים השנייה בגודלה בישראל בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי הקופה מתחילת השנה, לאחר שזכתה במכרז שנערך אשתקד. מדובר בביטוח סיעודי לכ-1.35 מיליון איש, מתוך כ-2.2 מיליון חברים בקופה. היקף הפרמיות הכולל צפוי להסתכם בכ-4.7 מיליארד שקל בחמש שנים. בהתאם לכללי המכרז, שנקבעו על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הפניקס ביטוח נושאת ב-20% מהסיכון, בעוד שהיתר יהיה על "כתפי" המבוטחים, דרך קרן המבוטחים.

אולם, לכלל ביטוח יש מחויבות על "זנב" התביעות שרלוונטי לתקופה בה היא הייתה המבטחת, דבר שיוצר לא אחת אי בהירות לגבי החברה המבטחת האחראית לכיסוי - דבר שיוצר בעייתיות למבוטחים עצמם. היום מסבירים בפיקוח, כי "פניות ונתונים שהתקבלו ברשות, מלמדים כי מבוטחי מכבי נתקלו בקשיים רבים בהליך יישוב התביעות. שתי החברות דוחות את התביעות, או מעבירות את התביעות ביניהן כשכל חברה טוענת כי החברה האחרת היא האחראית לתשלום התביעות".

בהמשך להודעת רשות שוק ההון נמסר ממכבי, כי הקופה דרשה מינוי בורר כבר לפני חודשים רבים, ו"זאת כדי להבטיח שמבוטח זכאי יקבל את זכויותיו מחברות הביטוח המסחריות. המפקח קיבל אז את המתווה שהציעה מכבי אך החברות דחו אותו. אנו שמחים שהממונה על שוק ההון נענה לבקשת מכבי, ופרסם הנחיה גורפת בעניין זה. יש לקוות כי חברות הביטוח יקבלו את ההנחיה כלשונה".

גם לאחר פרסום ההנחיה של הפיקוח התברר כי שתי קבוצות הביטוח ממשיכות להתקוטט ביניהן. כך, הפניקס מסרה בתגובה כי היא "מברכת על החלטת הרשות להמשיך לפעול תחת מנגנון הבוררות אשר הוצע על ידיה עוד בתחילת התהליך ואכן הוכיח את עצמו. לצערנו , היתה זו כלל ביטוח אשר הגבילה את המנגנון והחילה אותו רק על מקרים בודדים. המשך מנגנון הבוררות הינו צעד חיובי וחשוב אשר יביא למענה מהיר לכל אותם המבוטחים, הממתינים לתשובה ולטיפול הולם". או אז הגיעה התגובה הנגדית מהצד השני, כלל ביטוח, ולפיה "אנו בעד פתרון מיטבי וכולל עבור המבוטחים. בעבר, כבר הצענו הן להפניקס והן למכבי מספר מנגנונים לפתרון סיטואציה מורכבת זו. החלטת רשות שוק ההון התקבלה לידינו היום, ואנו לומדים אותה".

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא שוק ההון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988