"פצצה מתקתקת": ביטוח התרופות שמחוץ לסל על סף קריסה – זה האיש שמנסה להציל אותו

הכתבה בשיתוף פרש קונספט

יותר מ-3 מיליון ישראלים המבוטחים כיום בפוליסות לתרופות מחוץ לסל הבריאות עלולים למצוא עצמם, בקרוב ללא מענה ביטוחי לטיפולים מצילי חיים. זה לא תרחיש דמיוני רחוק - זוהי מציאות שמתקרבת במהירות אל דלתות בתיהם של מיליוני ישראלים שחושבים שהם מוגנים. גורמים מובילים בענף מתכנסים לקראת סוף החודש לדון במצב - שבעיני רבים מהם נראה כמקרה חירום.

"המצב הנוכחי הוא פצצה מתקתקת", מזהיר ד"ר אודי פרישמן, יו"ר הוועדה המקצועית של הכנס ויו"ר חברת פרש קונספט, המתמחה בייעוץ בנושאי ביטוח בריאות קבוצתי ואחד ממומחי ביטוח הבריאות המובילים בישראל. "אם נמשיך בכיוון הנוכחי, משבר הביטוח הסיעודי - שכבר חוו מאות אלפי ישראלים - יראה זניח לעומת המשבר שעומד בפתחנו".

התרחיש שמתואר נשמע כמו אבן דומינו שעומדת להפיל את כל השורה: חברות הביטוח מגלות שהן לא יכולות עוד לתמחר נכון את הסיכונים שלהן. יותר מדי אנשים משתמשים בכיסוי, יותר מדי תרופות יקרות נכנסות לחשבון, ובסופו של דבר פשוט אין לחברות מספיק כסף בקופה. התוצאה? הפרמיות מאמירות לגבהים שהציבור לא יכול לשאת, או שהחברות פשוט מפסיקות למכור את המוצר. חולי סרטן, סוכרת, מחלות נדירות ואחרים שמסתמכים על ביטוח פרטי לתרופות שעולות עשרות ומאות אלפי שקלים - פתאום מוצאים עצמם לבדם מול המחלה.

"זה קורה כבר עכשיו", מדגיש ד"ר פרישמן. "אנחנו רואים את השימושים בתרופות הולכים וגדלים, תקציבים ציבוריים שלא מספיק גדולים, אנשים מודעים לאפשרויות ורוצים להיות בריאים. התוצאה: הפרמיות יהיו גבוהות מאוד, ואז או שאנשים יפסיקו לקנות או שהתביעות יתנפחו והחברות יפסיקו למכור את המוצר הזה - כמו שקרה בביטוח הסיעודי".

משבר הביטוח הסיעודי בישראל, נזכיר, נוצר כתוצאה מתמחור שגוי של פוליסות, פרמיות שהתייקרו מהר וחוסר התאמה להארכת תוחלת החיים. בשנת 2019 החלו חברות ביטוח להפסיק להציע ביטוח סיעודי פרטי.

 ד''ר אודי פרישמן, יו''ר הוועדה המקצועית של כנס 'מחוץ לסל' ויו''ר חברת פרש קונספט / צילום: ארקדי סנדלר

הרפורמה שהשתבשה

הבעיה התחילה, לפי ד"ר פרישמן, ברפורמה האחרונה שביצע הרגולטור. מתוך כוונה טובה לשפר את מצב המבוטחים, הוא קבע הגדלה של סכומי הביטוח וחידוש של המכסה מדי שנתיים, ובכך נתן הלכה למעשה תקציב בלתי מוגבל למבוטח לתרופות שאינן כלולות בסל. על הנייר זה נשמע מצוין למבוטחים, אבל במציאות זה יצר פצצת זמן כלכלית.

"הרפורמה הזו מסוכנת ועלולה להיות המסמר האחרון בארון ביטוח התרופות בישראל", מסביר פרישמן. "כשאתה נותן כיסוי בלתי מוגבל, אתה יוצר מצב שבו מחירי התרופות ימשיכו להאמיר, כי חברות התרופות יודעות שיש מישהו שישלם. אבל כוח הקניה של חברות הביטוח הרבה יותר חלש מזה של קופות החולים - הן לא יכולות להתמקח כמותן".

הנתונים שד"ר פרישמן חושף מעידים על ממדי הבעיה. בשנים האחרונות חלה עלייה דרמטית בשיעור השימוש בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. הסיבות? תרופות חדשות ויעילות שמגיעות לשוק אבל לא נכנסות לסל הבסיסי במהירות מספקת, שימוש הולך וגובר במרשמים מיוחדים בעיקר למחלות הסרטן, מודעות גבוהה יותר של הציבור לטיפולים זמינים, ותוחלת חיים עולה שמביאה למצב שקשישים חולים 'בריאים' יותר - ויכולים לעמוד בטיפולים רפואיים קשים שבעבר בני גילם לא יכלו לעמוד בהם".

השילוב של כל הגורמים הללו יוצר לחץ כלכלי עצום על מערכת הביטוח הפרטי. "ביטוח התרופות הוא ביטוח הבריאות הנמכר ביותר בישראל", מציין פרישמן. "אנשים קונים אותו בדיוק בשביל זה - להיאחז בקרנות המזבח של החיים ולעשות ככל יכולתם כדי לנצח את המחלה".

מה יקרה אם לא יימצא פתרון? פרישמן מתאר תרחיש קטסטרופלי: "החולים פשוט יפסיקו לקבל תרופות מצילות חיים. ומבחינת המוצר הביטוחי הזה, המשמעות היא קריסה של כל המערכת. שוק ביטוחי הבריאות בישראל רווי זעזועים בשנים האחרונות, וזעזוע נוסף יפגע במבוטחים רבים שכל רצונם היה רפואה טובה כחלופה לאוזלת ידה של המערכת הציבורית".

מתכנסים כדי למצוא פתרונות

מול המציאות החמורה הזאת, פרישמן ועוד שותפים מתחומי הביטוח לוקחים צעדים למציאת פתרונות. ב-24 ביוני 2025 הוא יוביל כנס שיכנס תחת קורת גג אחת את כל בעלי העניין: נציגי הרגולטור, משרד האוצר, משרד הבריאות, קופות החולים, חברות הביטוח, אנשי אקדמיה ומומחים בינלאומיים.

"המטרה היא להתכנס, לשמוע, ללמוד, להתייעץ - ולהוציא דו"ח הצהרת כוונות עם המלצה לפתרונות אפשריים למשבר", מדגיש פרישמן.

ד"ר פרישמן מציין כמה כיוונים אפשריים לפתרונות שיידונו בכנס, שיתנהל בפורמט של הרצאות בזק בסגנון TED talk מצד כל השחקנים. "קודם כל, צריך להבין שהפוליסה האחידה הנוכחית היא חבל חנק על צוואר הענף", הוא מסביר. "אתה מאלץ את כולם למכור בדיוק את אותו המוצר, בלי אפשרות להתאים לסוגי לקוחות שונים. יש אנשים שמוכנים לקחת יותר סיכון תמורת פרמיה נמוכה יותר, ויש כאלה שרוצים כיסוי מלא למרות שזה עולה יותר. למה לא לתת להם לבחור?".

בנוסף, ד"ר פרישמן מציין את האפשרות של רכש משותף של תרופות. "כיום קופת חולים כללית, למשל, רוכשת תרופות למיליוני מבוטחים, אז יש לה כוח מיקוח עצום מול חברות התרופות. אבל חברת ביטוח בודדת? היא רוכשת בכמויות הרבה יותר קטנות. אם תאפשר לחברות הביטוח להתאחד לרכישות - פתאום גם להן יש כוח מיקוח, מחירי התרופות יורדים, והפרמיות נותרות בנות-השגה".

פרישמן מציין גם את הרעיון של ועדת סל ייעודית לביטוח פרטי. "כיום יש 'ועדת סל' שקובעת אילו תרופות נכנסות לסל הבסיסי של קופות החולים. אבל אין לאף אחד מושג אילו תרופות שלא בסל באמת שווה לכסות בביטוח פרטי. כאן הרעיון הוא פשוט - להקים ועדה תאומה, שתגיד לציבור: 'הנה, התרופות האלה לא בסל אבל הן מומלצות להיכלל בביטוח הפרטי'. ככה המבוטח יידע שהוא קונה משהו שנבדק מקצועית".

בהמשך, אומר ד"ר פרישמן, ניתן יהיה לדבר גם על שיתוף חברות התרופות בסיכון. "בהרבה מדינות בעולם, אם תרופה לא עובדת, חברת התרופות מחזירה את הכסף", הוא מספר. "זה נקרא Pay for Performance. חברות התרופות לא מתנגדות לזה - להפך, זה נותן להן אמינות ומאפשר להן להיכנס לשווקים שאחרת היו נסגרים בפניהן".

מרוץ נגד הזמן

הזמן אוזל. יותר מ-3 מיליון ישראלים מחזיקים כיום פוליסת ביטוח לתרופות מחוץ לסל, והם לא מודעים לכך שהקרקע עלולה להישמט מתחת רגליהם. פרישמן מעריך שאם המצב יוותר כמות שהוא, אנו נראה את הניצנים הראשונים של התרופפות שוק ביטוח התרופות שמחוץ לסל כבר בחודשים הקרובים. הכנס ב-24 ביוני עשוי להיות ההזדמנות האחרונה למנוע משבר שעלול להיות קטסטרופלי יותר ממשבר הביטוח הסיעודי.

"אם לא נמצא פתרון עכשיו", מסכם פרישמן, "החולים פשוט יפסיקו לקבל תרופות מצילות חיים. וזה לא תרחיש עתידי - זה כבר מתחיל לקרות".

להרשמה לכנס 'מחוץ לסל' הקליקו>>

הכתבה בשיתוף פרש קונספט