רפורמת הטיפול בנכי צה"ל: הכשלים הופכים לבעיה דרמטית

כמו בכל שנה על סיפו של יום הזיכרון, הארץ החלה לשקוט והאומה עמדה קרועת לב אך נושמת. לא הייתה שום סיבה להניח שאווירת האבל הכלל־ישראלית הזאת תפסח דווקא על רחוב ז'בוטינסקי בפתח תקווה. והנה, את עיני באי הרחוב המכונסים והשקועים בספיגת רוח התקופה, סינוור מראן המזעזע של להבות אש ששרפו אדם צעיר. להבות שהוצתו בידי אותו צעיר.

● בבתי החולים בנגב ובגליל נלחמים על החיים, אבל החמצן הולך ואוזל
● במשך שנים סבלנו מהמשבר במקצועות הבריאות. עכשיו הוא יחריף  

תוך זמן קצר כל הארץ שמעה על איציק סעידיאן - לוחם גולני שנלחם בעזה בצוק איתן ואיבד בקרבות רבים מחבריו. סעידיאן אומנם הוכר כנכה צה"ל, אך הוא נאבק עבור הכרה רחבה יותר - מאבק שהביא אותו עד הצתה עצמית מול משרדי אגף השיקום בפתח תקווה.

המעשה של סעידיאן הרעיד את אמות הסיפים בכל רחבי הארץ. המחאה של סעידיאן ושל נכי צה"ל נוספים הצליחה לזעזע את הממשלה - ובתוך חודש היא קיבלה החלטה לשפר את הטיפול בנכי צה"ל ובפרט אלה הסובלים מפוסט טראומה. זו התפרסמה בשם "רפורמת נפש אחת".

עכשיו, חמישה חודשים אחרי 7 באוקטובר, עומדת הרפורמה הזו במבחן גורלי. למען האמת, יותר משגורלה של רפורמת "נפש אחת" מונח על הכף, מונח על הכף גורלן של נפשות רבות. האם אנחנו יכולים להתמודד עם זה?

אבל לפני כן, ברשותכם, מילה אישית. אחד מכותבי הדו"ח הוא אורון קריפס, נכה צה"ל ועורך דין שמסייע לנכי צה"ל אחרים למצות את זכויותיהם. במילים אחרות, הטקסט שמונח לפניכם נכתב מתוך היכרות צפופה ובלתי־אמצעית עם החומר.

● לדוח המלא לחצו כאן

דרוש טיפול דחוף

נתחיל מהיסודות. נכה צה"ל וכוחות הביטחון הוא אדם שבריאותו נפגמה כתוצאה משירותו הצבאי בצה"ל או בכל גוף אחר המשתייך למערכת הביטחון. עד 7 באוקטובר הוכרו כ־116 אלף נכי צה"ל, כאשר אגף השיקום מטפל בכ־60 אלף מהם.

כאמור, בעקבות המחאות, במאי 2021 הממשלה השיקה את רפורמת "נפש אחת" - שזהו למעשה הכינוי של החלטת ממשלה 981. הממשלה ביקשה לשפר את הטיפול בנכי צה"ל בכלל ובסובלים מפוסט טראומה בפרט, בין היתר על ידי הסדרה בחקיקה של זכויות נכי צה"ל וחיזוקן, שיפור השירות של אגף שיקום והוועדות הרפואיות, הגדלת התקינה בוועדות הרפואיות, הכרה וטיפול בסימפטומים של פוסט טראומה ותקצוב את ארגון הנכים הדואג לנכי צה"ל.

באופן כללי, שלושת תחומי הליבה של הרפורמה הם עיגון ההטבות בחקיקה לנכי צה"ל, הקלה על נפגעי פוסט טראומה בתהליך ההכרה, הקמת מערכת ממוחשבת שספק שירות מהיר ואיכותי לנכי צה"ל וייעול פעילות אגף השיקום. מתוך ההבנה של דחיפות הבעיה, גם תאריך היעד שנקבע ליישום הרפורמה היה שאפתני: בתוך שלושה חודשים בלבד. כלומר, עד אוגוסט 2021. זה הזמן לראות כמה מזה באמת קרה.

הוועדות מתייעלות לאט

כאמור, אחד מנושאי הדגל של ההחלטה הוא: "ייעול וקיצור הליכי הטיפול בבקשות להכרה של לוחמים ומי שנפצעו באירוע מבצעי או באימונים ללחימה". כפי שנוכחנו לדעת, הליכי ההכרה עקב פגיעה במהלך שירות, הם הליכים ארוכים ומתישים, במסגרתם מי שבמקש הכרה נאלץ לפלס את דרכו בתוך סבך בירוקרטיה צפוף ומאסיבי. מטרת החלטה זו היא קיצור הליכים אלו וייעולם, בדגש על הקלה על אלה שעברו אירוע ברור שאינו שנוי במחלוקת (לדוגמה, אירוע ברור של רסיס בגב לעומת אירוע פחות ברור של מחלת עור עקב לחץ).

האם חל שיפור? לפי ארגון נכי צה"ל ואגף השיקום של משרד הביטחון, באופן כללי קיים ייעול וקיצור בהליכי הטיפול בבקשות. הוקם שירות בשם "ידיים טובות" שהינו מערך ליווי וסיוע חינמי למבקשי הכרה ונכי צה"ל, אשר לפי אגף שיקום טיפל בכ־3,500 נפגעים מאז הושק לפני שנה. בנוסף, בשיתוף מרכז הבריאות "שלוותה", נפתח מערך אבחון שתרם לקיצור זמן בחינת הבקשה להכרה.

יחד עם זאת, לפי ארגון נכי צה"ל והנתונים בשטח, יש בעיה מהותית של פער בלוחות הזמנים בין החלטות הוועדה הרפואית לבין שליחת ההחלטה לנכה. בגלל המחסור בכוח האדם, נכים עדיין יכולים לחכות חודשים לוועדה, ועוד חודשים לקבלת החלטה לאחר קיום הוועדה. ועדיין, כאן חשוב לציין לחיוב את התגייסותו המלאה של אגף השיקום לאחר 7 באוקטובר להנגשה פרו־אקטיבית של אפשרות ההכרה (כאשר לפני כן הנפגע עצמו היה צריך לפנות לאגף). כמו כן, הורחב בהיקף משמעותי "המסלול הירוק" שמקצר משמעותית את תהליך ההכרה הראשוני המאפשר קבלת סיוע מידי, עוד לפני קבלת החלטת הוועדה בעניינו של הפונה.

סיוע כזה יכול לכלול, למשל, תמיכה כספית לארבעה חודשים בסכומים שבין 1,800 ל־9,541 שקלים לחודש (לפי חומרת הפציעה ותקופת האשפוז); סל כספי לבני משפחות של פצועים; טיפולים נפשיים מניעתיים לכל הפצועים ולבני משפחתם לצמצום פוסט-טראומה; התאמות פיזיות למקום המגורים הקבוע ואספקת ציוד רפואי. זה מתקשר לשיפור אופן פעולתן של הוועדות הרפואיות. ועדות אלה הן האחראיות להעריך את מצבם הרפואי של אלו המבקשים הכרה כנכי צה"ל, ולקבוע מהם אחוזי נכות. החלטה זו מכריעה אילו זכויות יינתנו לפונה.

מה שכן התבצע הוא שחלק מהוועדות הועברו לבתי חולים שיקומיים. בנוסף, כעת גם מתאפשר להקליט את הדיונים בוועדות. ואולם, עדיין קיים מחסור משווע של רופאים מומחים שמוכנים לעבוד כפוסקים בוועדות רפואיות, עדיין היכולת לפטר רופאים לא מתאימים מוגבלת ועדיין יש יחס בעייתי ולא מכבד מחלק הרופאים.

לפי סקר של מבקר המדינה שביעות הרצון כלפי הוועדות מאוד נמוכה - ומתוך סולם ציונים שבמסגרתו 5 מבטא את שביעות הרצון הגבוהה ביותר ו־1 את הנמוכה ביותר, הוועדות "זוכות" לציונים של 2.54־3.91 בממוצע. לעומת זאת יש שביעות רצון גבוהה יותר מהוועדות החיצוניות שהן בשיבא, תל השומר ובמרכז הרפואי לשיקום לוינשטיין שם הממוצע עומד על 3.57־4.27.

תגמול לפי מידת הפגיעה

אחת הבעיות שהרפורמה התכוונה לפתור היא שבניגוד למסלול ההכרה בנכות בביטוח לאומי, קצבה חודשית ממשרד הביטחון תלויה באחוזי הנכות או במידת הפגיעה - ולא במידת אובדן כושר עבודה. למה זה בעייתי? משום שבמצב כזה, נוצרים מקרים שבהם לחלק מהזכאים יש נכות נמוכה, אבל היא עדיין משפיעה באופן ניכר על היכולת שלהם לעבוד, מה שמשאיר אותם ללא יכולת להתפרנס בכבוד. או שישנם מקרים שבהם אף שהפגיעה זהה בין אנשים שונים, ההשלכה שלה על היכולת שלהם לעבוד עשויה להיות שונה לגמרי.

ואכן, בהתאם להחלטה, בוצעו תיקוני חקיקה שהובילו להכרה בזכאים שאינם עובדים במשרה מלאה עקב מצבם רפואי, מה שאפשר להם קבלת תגמול שישפר את רמת חייהם. בנוסף, ניתנה הוראת שעה לפיה התגמול יינתן על פי מידת הפגיעה בכושר העבודה עקב הנכות - וללא תלות במבחני הכנסה או בשאלה האם הנכה עובד בפועל כפי שעבד בעבר. כיום עדיין מדובר בהוראת שעה מתחדשת ולא בתזכיר חוק שיהיה קבוע.

עוד סוגיה שקשורה לזכויות היא הסיכון שאלה ייפגעו עקב החלטות של אגף השיקום. עד לרפורמה, הזכויות בתחומים כמו דיור ורכב, נקבעו דרך הוראות פנימיות של אגף שיקום. אלה כללו הנחיות רבות ומגוונות, ביניהן השתתפות בשכר דירה, מענק התאמת דירה למצב הרפואי, מענק שנתי לחימום הבית (דמי חימום), הלוואות לשיכון ודיור, החלפת רכב רפואי, תנאי הזכאות לרכב רפואי (כולל סכומים) ובדיקה במכון הרפואי לבטיחות בדרכים.

כאשר זכויות משמעותיות מוקצות רק על סמך הוראות פנימיות של אגף השיקום, נפגע מאוד מימד הוודאות והביטחון שהן אכן יינתנו גם בעתיד. לכן, אותן זכויות הובטחו בחוק ובכך הן קיבלו "חסינות" מפני קיצוצים או שינויי מדיניות שמתקבלים בדרגים נמוכים. אז הסעיף יושם, אבל באיחור ניכר: אף שהוא אמור היה להיות מיושם במהלך 2021, בפועל תיקוני החקיקה אושרו בקריאה שנייה ושלישית רק ביולי 2023 - איחור של שנתיים.

הגדלת זכויות ומימושן

אבל לא צריך לדאוג רק לחלוקת הזכויות, אלא גם להגדלה שלהן. הוחלט על "הקמת ועדה מקצועית שתמונה על ידי שר הביטחון לבחינת סל הזכאויות בתחום הרכב והניידות ובתחום הדיור". בפועל, הכוונה היא לשתי ועדות מקצועיות שונות. הוועדה הראשונה בוחנת את סל הזכויות בתחום הרכב והניידות, בעוד הוועדה השנייה בוחנת את סל הזכויות בתחום הדיור.

ועדות אלה נועדו לבחון את הצרכים הייחודיים של נכי צה"ל בשני התחומים הללו, כחלק מהניסיון למצוא פתרונות מתאימים ויעילים שיתמכו בשיקום מיטבי תוך התייחסות לשינויים הנדרשים עבור זכויות שונות. איך עושים את זה? אפשר, לדוגמה, לבסס החלטות שנוגעות לתחום הרכב על חוות דעת כלכלית באשר לצפי מחירי המכוניות החדשות וההוצאות הקבועות והמשתנות.

לפי ארגון נכי צה"ל, הקמת הוועדה עברה בקריאה ראשונה, והוועדות אכן נפגשו מספר פעמים עם גורמים מקצועיים, תוך שיתוף ציבור נכי צה"ל. כמו כן, נטען מטעם ארגון נכי צה"ל כי עדכנו רק את הסכומים הנדרשים, כאשר ישנה עוד מלאכה מרובה לפנינו, בעיקר תיקון הוראת הרכב, כלומר עיגון כל התקנות בהוראת הרכב. אז יש עוד עבודה, אך קיימת התקדמות הנראית לעין. לדברי אגף השיקום במשרד הביטחון, לאחרונה משרד הביטחון העביר החלטת ממשלה שעדכנה את סכומי הסיוע בתחום הדיור והרכב הרפואי.

דיברנו על חלוקת זכויות ועל הגדלתן. אבל מה לגבי אופן מימושן? כיום רבים מהזכאים נמנעים מלהגיש תביעה ראשונה או החמרה כיוון שהם חוששים מהוועדות עצמן או משום שאינם יודעים אילו מסמכים לצרף או להשיג. לפי החוק, רק עורכי דין מוסמכים לייצג את הנכים בוועדות רפואיות ולהגיש בשמם תביעות.

מסיבה זו, הוחלט על "הסדרת הזכאות לסיוע המשפטי באמצעות משרד המשפטים למבקשים שיבחרו בכך ומבלי שיידרשו לעמוד במבחני ההכנסה הקבועים בחוק הסיוע המשפטי". במילים פשוטות, מטרת ההחלטה היא לאפשר סיוע משפטי בהגשת תביעות וייצוג בוועדות לנכי צה"ל בעלי אמצעים כלכליים מועטים. קיימים נכי צה"ל הזכאים לקצבה שמאפשרת קיום מינימלי, אך עבור חלקם גובה הקצבה מגביל אותם מקבלת סיוע משפטי היות שהקצבה גבוהה מההכנסה שבגינה מגיע סיוע מהסיוע המשפטי.

ואולם, כוונות לחוד ומציאות לחוד. הסעיף הזה בהחלטה כלל לא יושם. טרם שונו החוק והנהלים לקבלת ייצוג משפטי ותמיכה מהסיוע המשפטי. לכן, נכי צה"ל יכולים כיום להיעזר רק בארגון "ידיים טובות" - שהוא שירות שבכלל מוצע על ידי רופאים ולא על ידי עורכי דין ומתמקד בעיקר בארגון מסמכים.

סוגיות מבניות מכריעות

לעיתים קרובות השאלה בדבר איכות השירות הממשלתי שאנחנו מקבלים, מוכרעת במידה רבה על בסיס שני גורמים: תקציב וכוח אדם. איך האלמנטים המבניים האלה באים לידי ביטוי כאן?

נתחיל מהתקציב. במטרה למנוע מצב שבו בעקבות קיצוצים תקציביים, הכספים עבור הרפורמה יוסטו למקומות אחרים - ההחלטה קבעה שיש לעגן מקורות תקציביים לשנים הבאות שיוקדשו ליישום ההחלטה. ואולם, כפי שנמסר לנו מארגון נכי צה"ל, מימוש סעיף זה בהחלטה עדיין לא יושם - והוא כרגע נמצא רק בתהליכים.

באופן כללי, נראה שההחלטה לא רשמה הצלחה כבירה בענייני התקציב. מתוך תקציב של 1.2 מיליארד שקלים שהוקצה לרפורמה (ללא תקציב חד פעמי של 300 מיליון שקלים), נעשה שימוש רק ב־443 מיליון שקלים - כ־38% בלבד.

ומה בנוגע לכוח האדם? זה לא סוד שמחסור בכוח אדם הוא גורם מרכזי לכך שרמת השירות של אגף השיקום רחוקה מלהיות מספקת. בדיוק בגלל זה, נקבע בהחלטה שיש להגדיר תוספת תקנים לאגף.

בפועל, אין לנו בשורה של ממש לבשר לכם. לפי ארגון נכי צה"ל, מתוך 249 תקנים הנדרשים למשרד השיקום, אושרו בינתיים רק 95, מתוכם אוישו 63 תקנים בלבד. במסגרת הפעימה השנייה 83% מהתקנים לא אוישו, מתוכם 7 משרות לתפקידים בכירים למחוזות. מיותר לציין שהיעדר התקינה פוגעת עמוקות במתן שירות לאוכלוסיית הנכים הקיימת שגדלה בימים אלה משמעותית.

ביצוע חלקי בלבד

החלטה 981, רפורמת "נפש אחת", מרכזת בתוכה החלטות הנוגעות לשינויים רבים הנדרשים ביחס המדינה לנכי צה"ל, שהקריבו את נפשם ואת גופם עבור המדינה. למעשה, שינויים אלו נדרשו במשך שנים ארוכות, אך רק לאחר אותה מחאה מטלטלת של איציק סעידיאן וחבריו, התחילו לבצע תהליכים שעד אותו רגע מגוון גורמים ממשלתיים טענו בתוקף פעם אחר פעם שהם אינם אפשריים.

בבדיקה של המרכז להעצמת האזרח, מתוך 18 סעיפים אופרטיביים של ההחלטה שנבחנו, רק 7 יושמו באופן מלא (39%), כאשר 4 יושמו חלקית (22%) ו־7 לא יושמו כלל (29%). וגם בקרב אלה שיושמו, חלקם הושלמו באיחור ניכר מהמועדים שנקבעו בהחלטה, מה שלמעשה עומד בסתירה לדחיפות הסוגיה כפי שהובאה בנוסח ההחלטה עצמה שהגיעה, כזכור, על רקע מצוקה מיידית ועמוקה של נכי צה"ל.

אכן, אגף השיקום ראוי לשבחים על תגובתו המהירה, הגמישות, היוזמה והיעילות שגילה, בעיקר באמצעות ההכרה המיידית בחיילים ובאנשי כוחות הביטחון שנפגעו במלחמה. זה לא פחות מקריטי: מחקרים רבים מעידים שטיפול סמוך לחוויה הטראומטית עשוי למנוע פוסט טראומה. לכן, כל כך חשובה ההכרה המיידית שמאפשרת לקבל טיפולים ותמיכה נפשית עבור אנשי כוחות הביטחון ובני משפחתם.

יחד עם זאת, הדחיפות להשלמת רפורמת נפש אחת גבוהה מתמיד. בין הסעיפים שטרם יושמו נמצאים גם כאלה המהותיים במיוחד ליכולתו של אגף השיקום להעניק הכרה ושירות למספר חסר התקדים של נכי צה"ל שעומדים לבקש הכרה קבועה בעקבות המלחמה. לפי התחזית של משרד הביטחון, צפויים להיות כ־12,500 מבקשים - שעם כל הכבוד (ויש כבוד) להליכים הזמניים, יצטרכו בסופו של דבר לעבור גם את תהליך ההכרה הקבוע.

למערכת הביטחון ולממשלת ישראל אין ברירה אלא לפעול כבר עכשיו כדי לתקצב ולאייש את תקני כוח האדם החסרים באגף השיקום ומחוזותיו ולהשלים את כל הצעדים הנוספים שטרם מומשו ברפורמה, על מנת להבטיח מעטפת ושיקום מיטביים לאלה שסיכנו את חייהם - כדי שאנחנו לא נצטרך.